混合模擬訓練模式在戰創傷訓練中的應用和展望

近90％的戰鬥相關性死亡發生於傷員到達醫療機構之前。研究顯示，早期對創傷患者實施干預，可以有效地改善發病率和死亡率。因此，對軍隊醫療人員提供專業的戰創傷救治培訓十分必要。鑒於戰場環境的特殊性和不可重現性，國內外一般採用模擬訓練的方式進行教學。如今外軍已將混合模擬訓練模式廣泛地運用于軍事訓練中，而我國目前多將此模式運用於醫學教育範疇，對於軍事領域的涉足還不深。本文對外軍使用混合模擬訓練模式進行戰創傷訓練的現狀給予了綜合介紹，提出相關建議，並對我國未來軍事醫學模擬訓練的前景進行了展望。

１相關概念

標準化患者（SP）又稱模擬患者，指那些經過標準化、系統化培訓後，能準確表現患者實際臨床問題的正常人或患者，主要用於醫學生臨床技能教育、培訓和考核。SP最初用於臨床醫學教育領域，因其在教學中的顯著效果和高滿意度，被逐漸引入到軍事戰創傷訓練中。

標準化傷員（SWS）是SP概念的延伸和拓展，可定義為經過標準化、系統化培訓後，能夠逼真、反覆、恆定地模擬模擬實戰傷傷員或近似情形的健康人。

保真模擬器（FS）模擬器的「保真度」通常指模擬器為學習體驗所產生的真實性程度。「低保真」模擬器是指低技術的簡單設備，用於教授和評估學習者執行某種特定技能的能力。通常是指特定的單個身體部分，如用於學習外周靜脈穿刺的獨立模擬手臂；「高保真」模擬器更為複雜精細，是一種擁有著計算機化全身的互動式人體模型，可以呈現出不同的健康狀況並對所提供的護理措施產生相應的生理反應。挪度公司生產的Sim Man 3G是一種以「生理驅動技術」為核心的高保真模擬人，通過電腦軟體的模擬病例與醫療器械的配合，創造與真實患者幾乎一致的臨床病情變化和醫療環境。

Sim Man 3G

混合模擬訓練模式醫學模擬教育是以受訓者為導向，在一個安全、標準化、「錯誤可被原諒」的可重現環境中訓練，受訓者可以從失誤中學習，同時培訓者也可以根據受訓者的需要和缺陷進行相應的課程調整。混合模擬訓練模式就是指結合上述各種方法的優點，輔助先進科學技術或混合其他多種形式進行模擬訓練，以達到最佳的教學效果。

２各國戰創傷訓練模式介紹

①美國美國國防醫療戰備訓練研究所對所有部署的戰地醫生，設置了一個為期三天的戰場急救手術課程，包括理論學習和在屍體、活體動物模型上的實踐；美國海軍艦隊外科團隊開發了一個名為FST的艦艇外科創傷訓練課程（S2T2C）。S2T2C訓練綜合應用了局部任務模擬器、外科手術模擬人、傷口外衣「Cut Suit」和屍體來進行模擬訓練。此外，美軍還開闢了與地方機構進行合作訓練的新模式。以華爾特里德陸軍醫學中心和福特·貝爾沃爾地區醫院為基礎組建的國立華爾特里德軍事醫學中心，是軍隊衛生人員進行模擬訓練的專用場所；對於部署到戰場的軍醫，要求每隔２-４周在地方的Ⅰ級創傷中心進行一次定期的合作性訓練。

②法國法國軍事衛生署制定的「前線戰傷救治」（SC）標準化培訓方案，為三種不同類型的軍隊成員———士兵、有衛生資質的士兵和戰鬥衛生員、醫生護士設立了三個等級的課程SC１，SC２，SC３。受訓者在佩戴傷口模型的SP身上進行止血紗布／止血帶的練習，在高保真人體模型上進行嗎啡自動注射器的使用、建立骨內通路及氣胸減壓和環甲膜切開術的練習。

③以色列以色列醫學模擬中心為預防化學武器戰爭制定了一個訓練計劃，對軍隊醫療人員有效處置神經性毒劑進行了實踐培訓。由專業戲劇演員訓練後的SP在接受洗消、佩戴充分的保護裝備後開始進行傷員模擬。模擬的劇本從SP案例庫中挑選，包括了極度焦慮、恐慌、被虛假注射了解毒劑和在洗消之前穿過清潔區等情節。此外，通過改變高、低保真人體模型的呼吸、心血管、神經系統的生理參數，運行肌肉震顫、括約肌控制喪失、嘔吐等設定的程序來模擬化學戰的傷亡人員。

④泰國Phramongkutkla軍事醫學院的課程亮點是以「Operation Pet charavut」為代表的戰場模擬操作訓練，涉及多學科一體化和軍事法規的內容。無論白天或夜晚，營級救助站還是醫學操作中心，醫學生會在各種情況下遇到損傷程度最小的SP，也會遇到要害部位受傷、包括有戰鬥壓力綜合症的SP。學員將在有經驗的退伍老兵的指導下對SP完成檢傷分類、止血包紮、夾板固定、擔架搬運和心肺復甦等操作。

3 美軍戰創傷訓練課程介紹

①巨蝮蛇野戰訓練美國健康科學統一服務大學（USUHS）為大四學生開設了名為巨蝮蛇的野戰訓練項目，該項目對傳統課程進行了擴展，在各種實地情景中將低、中、高保真模擬器與真人SP聯合使用。６天的課程包括２天的入門練習、３天２０小時的野戰訓練和１天的總結會。入門練習通過使用４個低保真止血模擬器和１個中保真面部槍傷／氣道阻塞模擬器，來幫助學員回顧知識並熟悉模擬器。野戰訓練開始後，學員們先在虛擬的國家中建立了４個營救助站（BAS）。２個Sim Man 3G被放置在ＢＡＳ中的２個站點，學員會輪流在４個ＢＡＳ站點接受不同的任務。所有SP都由大一學員扮演，通過簡單的培訓並佩戴傷口模型來模擬特定的損傷和疾病。學員在完成對SP的初始評估、獲取基本病史和體格檢查信息後，教員會發送一個指令給SP，使其自動切換成「無反應」模式，隨後學員使用Sim Man 3G進行下一步救治。

②ＷAVE訓練課程USUHS在2013年成功將混合訓練模式應用於巨蝮蛇野戰訓練後，又於２０１４年創新性地開發了ＷAVE軍事醫學課程。ＷAVE是一項身臨其境式的虛擬現實（ＶＲ）環境技術。學員通過３Ｄ眼鏡觀看立體畫面，通過聲道系統感受定向環繞的背景聲。通過爆炸裝置、軍用車輛和醫療後送直升機等設備來體驗高還原度的戰地場景。USUHS通過使用兩種患者，開發了一個新的戰爭傷亡場景。Sim Man 3G作為第一個SP，因受到簡易爆炸裝置的襲擊而發生了左下肢的離斷傷和張力性氣胸，處於呼吸減慢的昏迷狀態。此時，模擬人正常的左腿將由３Ｇ截肢模型來代替，通過從肢體末端噴射紅色的血液來複制動脈出血。學員必須立即執行正確的戰術區域救治，包括將止血帶放置在左下肢、進行初次和再次評估、使用通氣管進行氣道支持，進行氣胸穿刺減壓術，脊柱固定並準備快速轉運。課程助理教員扮演另外一個SP，發生了骨盆骨折，左下肢骨折和低血壓伴感覺中樞異常的癥狀。除了完成評估、骨折固定外，學員對於此類型的SP還需在獨立的模擬手臂上進行外周靜脈穿刺練習。

③C－STARS訓練課程聖路易斯創傷及戰備技能支持中心（C－STARS）由美國空軍與地方創傷醫院合作建立。C－STARS全年開展１９個課程，如前沿創傷管理模擬課、屍體手術實驗室課、醫療技術和遠程設備的使用和大規模傷亡演習訓練課等，每個課程長度為１４天。其中以創傷訓練課為整個訓練課程的重點，內容包括課堂教學、高保真模擬人的使用和低保真技能實驗室站練習。在模擬訓練中，１至４個貼有傷口模型的高保真模擬人被用來模擬軍隊在野戰環境下發生的情況。傷口模型可以應用於人體模型以模仿一系列的戰爭傷害，例如爆炸傷和創傷性腦損傷。低保真任務訓練器向學員提供了練習穩定性技能的機會，如由高保真模擬人模擬的張力性氣胸將通過在低保真任務訓練器上實施胸腔穿刺來解決。

④ATTP訓練課程芝加哥Rush大學醫學中心（RUMC）開發了一項高級創傷訓練課程（ATTP）。ATTP是一個針對軍事人員的綜合性多學科培訓計劃，共有包括理論教學、戰爭應激障礙、技能站、創傷中心觀摩等在內的９個學習塊。其中，在大規模傷亡事件模塊中，受訓者會接觸到高保真模擬人，和由受過良好訓練的志願者及專業演員扮演的SP。該模塊為參與者提供了在各種關鍵情況下練習高級救生程序的機會，由急診醫師和模擬技術專家進行指導和監督。SP主要用於檢傷分類和轉運兩個方面的訓練。首先，受訓者必須在地勢複雜、氣候惡劣的模擬環境下對SP進行分類和治療。隨後，SP會被轉運到可移動的軍隊醫院手術單元，受訓者必須繼續穩定和治療被轉運的SP，同時在有限的資源下接收新的SP。模擬人則被用於一系列的有創操作中，如對爆炸性肺損傷伴有氣胸的SP進行穿刺減壓、對燒傷致吸入性損傷的SP進行氣管插管和傷口護理等。

⑤基於馬迪根模型的TCCC課程美國德克薩斯州聖安東尼奧陸軍醫學中心和學校開發的基於馬迪根模型的戰術戰傷救治（TCCC)課程，將互動式人體手術模型與經麻醉的活體動物結合在實時、實地的訓練項目中來模擬真實的戰鬥損傷、疏散問題和大規模傷亡場景。課程由５個階段組成：

一天半的理論學習，教學的核心內容有傷口損傷機制、液體治療、胸腹部創傷、麻醉鎮痛和抗生素的使用、核化生環境中的藥物使用等；

半天的模擬練習，學員們需要按照「模擬手術單」對Sim Man 3G完成一系列的流程操作，如創傷評估、氣管內插管和氣道管理、氣管切開、建立靜脈通路（包括骨內通路的建立）、胸廓切開置管術等操作並進行團隊建設；

半天的伊拉克／阿富汗病例介紹和對小組關於戰鬥傷亡行動的案例討論；

半天的活體組織實驗室操作練習，由擁有實戰經驗的軍醫對學員進行常見手術操作的直接指導，如應用止血帶／止血敷料對山羊大腿根部進行止血、利用夾板固定和氣道管理訓練；

一天的戰地實訓。最後一天的實地訓練安排了包括白天和夜間的任務。白天學員將在模擬人、活體動物模型上，分別完成傷員的檢傷分類、處理威脅生命的損傷等救護措施，然後撤離到下一個梯隊或者護理級別。夜間訓練測試了在照明設備不佳、需要遵循夜間戰術原則等額外的壓力因素下，學員執行相同任務的能力。

４對我國軍事醫學訓練的借鑒和展望

轉變醫學訓練模式，嘗試多形式混合模擬訓練模擬訓練對於訓練醫療人員處理現代戰爭傷害是一個有效的方法，是連接平時與戰時的一座橋樑。數據和實踐經驗都表明，理論教學、模擬器的使用、真實患者的評估和急救技能的組合訓練，可以明顯提高戰鬥醫療人員操作技能的熟練度，並提供正反饋，增加他們的知識和信心。美軍開展戰創傷訓練的形式多種多樣並取得了良好效果，提示我軍可以嘗試運用多種形式對軍隊醫護人員進行模擬訓練。結合我國目前的實際情況，我軍戰創傷訓練可以借鑒理論教學———評估真人SP—使用保真模擬人進行練習的組合訓練模式，使SP發揮真實性等優點，彌補模擬人在評估反饋、溝通交流等方面的缺陷，同時使高保真模擬人發揮可反覆操練、進行有創操作的特點，兩者各取所長，最大限度地保證模擬案例的標準性、恆定性和規範性。

打破訓練案例流程化，按需設計教學內容案例是訓練的支撐。USUHS訓練中，每個案例都被設計成兩種不同的呈現形式，如因胸部槍擊傷或因車禍摔落而導致的兩種情景下的氣胸。提示我國在案例編寫方面，應避免操作設置趨於流程化，不能讓學員根據上一項操作而自動聯想到後續所有的操作項目，使案例失去考核評估的作用。相反應針對一種傷情設置不同的場景，這樣既可以培養學生的靈活處置能力，又可以避免考核後學生互相交流使案例失效的情形發生。課程制定者還應根據不同群體的特定需要進行課程的設計，訓練項目的順序可以根據受訓者的任務、可用的設備、能力和部署時預期的角色擔任而為每個單元量身定製，以達到不同人群的素質培養目標。此外，作為最常見威脅之一的恐怖襲擊和爆炸傷被收入多國TCCC課程的模擬案例中。提示我軍應根據目前主要面臨的軍事打擊種類，有針對性地設定以海、空戰場為主的模擬案例作戰背景。

加快自主研發步伐，組建我國軍事醫學培訓中心美軍通過一系列本土研發的局部及全身的醫學模擬訓練器，對軍隊衛生人員進行了有效的培訓，達到了保持戰鬥力、減少戰鬥傷亡的目標。提示我國在引進國外產品的基礎上，應努力嘗試自主研發醫學模擬技術產品，在節約培訓成本的同時，提升科研機構的技術水平，為軍事醫學訓練課程的發展提供有力的保障。我軍醫學模擬訓練起步較晚，培訓地點分散，且培訓項目數量以及能力落後於美軍。而集中固定的民用設施能夠為軍事醫療主要和後備人員提供寶貴的前沿培訓機會。因此，提示我國亟需加強與其他技術部門的合作，可以依託軍醫大學和地方民用醫院創傷中心，組建我國的軍事醫學中心和訓練基地，進行定期訓練，以維持軍隊衛生人員在和平時期的創傷技術的水平。

依託虛擬現實技術，實現未來標準化傷員SP向虛擬傷員VP的轉化身臨其境的環境對學員十分有吸引力，但受限於高成本的建築費用。隨著虛擬現實技術的高速發展，ＶＲ可成為對現實世界訓練的有效補充。軍隊未來的訓練環境極有可能會向著電子化的方向發展，標準化傷員SP也隨之將向虛擬傷員VP（virtual patient，VP）的形式發生轉變。依託計算機和遠程醫療技術，讓受訓者使用頭戴式顯示器和跟蹤系統，通過手中的控制筆來選擇工具對VP實施相應的治療和操作。還可以打造更為先進的移動虛擬戰場平台，為置身於移動平台中的參與者提供更真實的互動式學習體驗，開拓VR技術在軍事方面的新應用領域。

（作者 朱思悅，來源 解放軍護理雜誌，本文由作者授權轉載，轉載請註明作者及來源）。

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