腸道微生態與肝硬化

肝硬化是各種慢性肝病進程中的終末期階段,是由一種及以上病因引起的進行性、瀰漫性、纖維性病變。肝臟與腸道通過肝－腸軸相互影響。臨床研究證實，肝硬化患者存在不同程度的腸道菌群失調。兩者有何關係？我們又如何利用兩者的關係？請看本文！

GIF

肝硬化患者的腸道菌群特點

肝硬化患者存在不同程度的腸道菌群失調。腸道菌群失調與肝硬化病情嚴重程度呈相關性。有研究表明肝硬化患者腸道中大量細菌發生改變，腸桿菌屬明顯增加，雙歧桿菌及乳酸桿菌屬明顯減少,提示腸道微生態可能失調，也可能有發生腸道內細菌移位的傾向而引起機會感染。

華靜等研究表明肝硬化患者存在腸道菌群失調。肝硬化患者腸道菌群失調的主要表現為結腸菌群中細菌的總數增多,特別是某些革蘭氏陰性桿菌顯著增多，如:大腸桿菌、產氣英膜桿菌等,而正常腸內佔優勢的厭氧菌，如:雙歧桿菌、真桿菌、擬桿菌數量顯著減少；此外，正常位於結腸內及小腸下段的某些菌種上行定居及繁衍，如:結腸型細菌擬桿菌、銅綠假單抱菌、梭菌上行至迴腸內定居生長，迴腸內原稀少的糞鏈球菌除大量繁殖外，並上行定居於空腸和十二指腸內。

肝硬化患者發生腸道微生態失衡的原因包括:

（1）膽汁分泌減少或成分改變。膽汁中含有多種抗體和非特異性抗黏附素成分，能抑制腸道細菌過度生長,防止細菌黏附於腸壁,並能中和細菌內毒素。肝硬化時，腸腔內膽汁量減少不利於腸道菌群的平衡。（2）肝硬化患者白蛋白合成減少，導致腸道水腫、動力功能下降，蠕動減慢；並發門脈高壓時，腸道水腫程度加重，甚至瘀血、缺血和缺氧,致使腸壁微絨毛受損，局部抵抗力下降，腸黏膜清除能力減退，這均為外來菌接觸並黏附腸壁提供了機會，加之腸腔內pH值上升、消化酶減少、食物殘渣積聚等原因，更易發生機會致病菌過度生長和外來菌定植。

（3）肝硬化患者免疫功能低下，削弱了對腸道非優勢菌的免疫防禦和清除能力。

（4）抗生素的不合理使用導致二重感染，制酸劑不合理應用，腸道缺血-再灌注損傷,均可對腸道微生態產生嚴重影響,導致菌群失調。?

GIF

微生態製劑與肝硬化併發症

腸道菌群失調與肝損傷兩者之間存在著密切的聯繫，二者互為因果，因此恢復腸道菌群平調，維持腸道屏障的完整性，抑制產生內毒素的數量，減少氨的產生、及時清除血氨，對於肝硬化的治療具有重要意義。腸道微生態調節治療有必要作為肝硬化患者綜合治療中不可或缺的一個方面，著重於預防，兼顧治療。目前採用多種調節腸道微生態的治療方法，並得了一定的效果。

針對腸道菌群失調的治療原則包括:（1）積極治療原發病，糾正可能的誘發因素；（2）調整機體的免疫功能和營養不良狀態；（3）合理應用微生態製劑；（4）必要時使用針對優勢致病菌種的抗生素。

2.1腹瀉與微生態製劑

肝硬化患者常發生腹瀉，原因除與門脈高壓後發生門脈高壓性腸病、腸黏膜分泌功能紊亂及膽鹽的腸肝循環障礙致分泌性腹瀉外，還與腸道菌群失調，特別是厭氧菌及桿菌數量減少密切相關。近年來，大部分學者主張肝硬化患者腹瀉的治療除應用抗生素外，更應該強調恢復腸道正常微生態平衡。以雙歧桿菌為代表的微生態製劑投人臨床以來，受到廣泛重視，取得了積極的成果。

2.2肝性腦病與微生態製劑

肝性腦病的發生機制目前尚未定論,但氨中毒學說及假性神經遞質仍為目前公認的致病機制。血氨和假性神經遞質很大程度上來源於腸道某些革蘭氏陰性桿菌。肝硬化患者腸道內細菌的過度生長，尤其是小腸內擬桿菌及梭菌（腸道內2種主要的產氨菌）的定居和繁殖,可顯著增加上述毒物的產生和吸收而誘發肝性腦病。

目前,對於肝性腦病除常規治療外,還應注意恢復腸道內微生態的平衡。自臨床上應用益生元治療肝性腦病以來，收到了良好的效果。益生元可以酸化腸道，改變腸道內pH值，減少氨的吸收。Mu-rawaki等臨床研究顯示，肝硬化患者服用乳果糖後,腸道厭氧菌增加、雙歧桿菌增多，類桿菌減少,因此可降低血氨水平從而明顯改善肝性腦病的臨床癥狀。

2.3自發性腹膜炎與微生態製劑

肝硬化失代償期的患者常常合併腹水，腹水是肝硬化失代償期的重要體征之一。研究表明，肝硬化腹水是誘發原發性細菌性腹膜炎的主要因素。動物實驗表明，肝硬化腹水大鼠36%發生自發性腹膜炎（SBP），致病菌均為革蘭氏陰性腸道桿菌，腸道菌群易位在大鼠SBP中廣泛存在，並起重要作用。

肝硬化腹水並發SBP時致病菌可以經過腸道、血液或淋巴系統引起腹膜感染。SBP是肝硬化失代償期嚴重併發症和導致死亡的主要原因之一,可以發生在肝功能損害的不同時期。

邵祥穩等觀察了地衣芽抱桿菌製劑對肝硬化腹水並發SBP患者的療效,發現該製劑能夠恢復腸道正常菌群,改善肝功能,增強免疫,降低內毒素血症。鄭三菊等觀察微生態製劑治療肝硬化自發性細菌性腹膜炎( SBP)患者臨床療效，結果發現微生態製劑可調節腸道菌群失調，減少腸源性內毒素的產生，減輕血漿炎性細胞因子表達，從而減輕肝臟的病理損害，對肝硬化合併自發性腹膜炎有輔助治療作用。

2.4內毒素血症與微生態製劑

肝硬化常伴發腸源性內毒素血症,腸道菌群失調是其升高的重要原因之一。內毒素對肝臟有直接的毒性作用，可引起肝臟能量代謝的紊亂。近年來發現肝硬化的肝臟對內毒素的損傷更為敏感，中性粒細胞對肝臟實質的浸潤和破壞被認為是介導內毒素肝損害的重要機制。

內毒素仍是引起和加重肝硬化時腎功能損害的重要原因之一,其機制既包括內毒素致有效循環血量不足致腎的有效灌注減少;也存在內毒素所致的各種腎內縮血管物質增多舒血管物質的減少。此外,內毒素還可引起出凝血系統的紊亂,誘發和加重肝性腦病,促進腹水的形成，加劇門脈高壓性胃病的形成。

近年來,許多學者將微生態製劑用於肝硬化的治療。有研究報道,經益生菌製劑治療後,腸道內致病菌數量減少，雙歧桿菌數量增加，血內毒素水平下降，提示內毒素血症的好轉與腸道內致病菌的受抑制有關。王清圖等報道經雙歧桿菌治療後可降低血中內毒素和血氨濃度。這些研究結果均表明益生菌製劑可降低血內毒素水平從而減輕內毒素對肝臟的損傷,並有效地改善肝臟代謝功能。

此外,國外對SD大鼠腸道微生態的研究發現,益生元可增加雙歧桿菌的活菌數量，改善盲腸的營養環境，同時血漿內毒素水平下降。

GIF

小結

肝臟和腸道通過「腸-肝軸」在解剖和功能上緊密相連。肝硬化時,因小腸細菌過度生長、腸粘膜屏障功能受損、機體免疫功能下降等因素可導致細菌異位,引起腸道微生態失衡。腸道微生態失衡可加劇肝功能障礙,誘發肝硬化併發症的發生,如肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎、內毒素血症等,從而影響肝硬化患者的預後,增加病死率。

基於腸道微生態與肝硬化及其併發症的密切關係，研究證明選擇微生態療法，臨床應用益生菌和益生元製劑對恢復腸道菌群進而延緩肝硬化併發症的發生起積極作用。

參考文獻：

[1]李蘭娟.醫學微生態學[M].北京:人民衛生出版社,2014.

[2]華靜,李繼強,曾民得,等.肝硬化患者腸道菌群的研究[J].中華肝病雜誌,1998, 6(6):79-81.?

[3] Murawki Y , Kobayashi M, Koda M,et al. Effcets of lactulose on intestinal bacterial flora and fecal organic acid in patients with liver cirrhosis [J].Hepatol Res,2000,17(6):56-64.

[4]邵祥穩,張慶華,劉占海,等.微生態調節劑治療肝硬化自發性腹膜炎臨床研究[J].中華醫院感染學雜誌,2002 ,12 (9): 677-678.

[5]鄭三菊,王崇慧,占國清.微生態製劑治療肝硬化自發性細菌性腹膜炎療效觀察[J].中國微生態學雜誌, 2014, 26(1):62-65.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！