史冬梅：冠脈造影的適應證和禁忌證
目前，冠脈造影已廣泛應用於臨床，是冠脈疾病診斷的"金標準"。但是鑒於其侵入性及其他潛在風險，在術前需做好充分準備及評估，嚴格把握適應證及禁忌證。6月2日，在第十二屆東方心臟病學會議（OCC 2018）上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院史冬梅教授對冠脈造影的適應證與禁忌證進行盤點。
史冬梅教授作報告。
一、冠脈造影的適應證
懷疑冠心病但證據不足的患者。
精神高度緊張，需要穩定心理情緒者。
PCI或CABG術後複查。
擇期分次PCI之前。
年齡＞45歲，需行瓣膜置換術前。
先心病，疑有冠心病或冠狀動脈畸形者。
二、冠脈造影的禁忌證
絕對禁忌證
冠脈造影一般無絕對禁忌證。但考慮到目前醫療行為的規範化問題，患者及其家屬拒絕該檢查或拒絕簽署知情同意書，則屬於絕對禁忌證。
相對禁忌證
1.未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭
該相對禁忌證可能的原因，包括急性心肌梗死及併發症、缺血性心肌病和瓣膜病等。處理策略為積極控制心衰。常規強心、利尿、擴血管及應用ACEI等，將心功能儘可能糾正到最佳狀態且能平卧24小時以上。手術當日，術前術後應靜注去乙醯毛花苷、呋塞米，靜滴硝普鈉等，以防止介入治療誘發急性左心衰竭。
2.未控制的嚴重心律失常
包括急性心肌梗死並發心律失常，交感風暴等。需要評估患者血流動力學是否穩定。
對於嚴重過緩性心律失常患者，給予阿托品、激素、臨時起搏等使其心室率＞50次/分；室速室顫患者可用胺碘酮、普羅帕酮、利多卡因等使其恢復竇性心律；快速房顫可應用去乙醯毛花苷、酒石酸美托洛爾等使心率≤100次/分。待心室率控制達標時，可進一步行冠脈造影。
3.未控制的嚴重電解質紊亂或洋地黃中毒
包括高鉀血症、低鉀血症、嚴重的低鈉和低氯血症等，建議糾正電解質紊亂。
4.未控制的嚴重高血壓
如長期血壓控制不良的嚴重高血壓和應激性高血壓等，處理策略為控制血壓。
5.發熱及重度感染性疾病，體溫未恢復正常
包括肺部感染、菌血症、金黃色葡萄球菌感染及局部皮膚感染等，冠脈造影前應先控制感染。
6.內分泌疾病
對於甲狀腺功能亢進患者而言，首先調整甲狀腺功能。
在血糖未控制及服用二甲雙胍的糖尿病患者中，《二甲雙胍臨床應用專家共識》指出，對於腎功能正常的患者，造影前不必停用二甲雙胍；腎功能異常者，使用造影劑及全身麻醉術前48小時應暫停二甲雙胍。
7.活動性出血或有嚴重出血傾向，如凝血功能障礙患者
應重視CRUSADE評分，對於既往有出血史或有血液系統疾病（如原發性血小板增多症、原發性血小板功能減少症、維生素K缺乏症等）應權衡抗栓和出血的利弊。
消化道大出血是PCI術後嚴重併發症之一，導致住院時間增加，死亡率高。處理時需平衡支架內血栓形成和出血的風險。
在評估方面，可應用Rockall Score（用於評估消化道出血患者再次出血及死亡風險），當＜3分時再出血風險小，預後較好；＞8分時再出血風險高，死亡率高。對於Rockall Score較低（＜5分）的患者，停用抗血小板藥物的死亡風險較消化道出血死亡風險更高。對於Rockall Score較高（≥5分）的患者，建議停用阿司匹林並暫停氯吡格雷48小時，同時靜脈應用質子泵抑製劑。暫停氯吡格雷48小時之後，是否使用抗凝及抗血小板藥物取決於內鏡檢查結果。
對於血小板減少的患者，＞50×109/L，PCI術後出血風險小，可酌情雙聯抗血小板治療；＜30×109/L，禁止PCI術，停用抗凝抗血小板治療；＜10×109/L，可並發腦出血等導致死亡，禁用抗凝抗血小板治療。
8.急性腦卒中患者
包括腦梗死及腦出血。腦出血為PCI圍術期最嚴重併發症之一，治療矛盾為PCI術後需抗栓治療，腦出血卻需止血治療。
PCI術前2周發生腦出血者應無條件延遲PCI；術前2~4周發生的缺血性卒中，對雙聯抗血小板影響不大；術前2周內發生腦梗死，特別是3~7天內發病且腦梗死面積較大，易出現出血轉化，需謹慎評估全身狀況及肝腎功能；已知腦血管結構異常，評估出血風險制定合理的治療策略。
9.嚴重腎功能衰竭和（或）無尿、少尿患者
腎功能不全患者造影檢查時，對於尿毒症已經透析而心功能好的患者，按照正常患者行冠脈造影，術後注意繼續透析即可。對於尿毒症已經透析而心功能差的患者，減少投照體位和造影劑用量，操作等同心力衰竭患者，術後繼續透析。此外，還可採用水化治療，靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液1~1.5 ml/（kg/h），從注射造影劑前6~12小時持續應用到造影后12~24小時。
10.嚴重的造影劑過敏
造影劑過敏的危險人群包括，既往有碘造影劑過敏史、對其他藥物食物過敏史、哮喘病史、年齡過大或過小、緊張焦慮的患者等。
曾出現過碘造影劑不良反應的患者，推薦使用非離子型低滲造影劑。
最後，史冬梅教授指出，冠脈造影適應證範圍不斷擴大，禁忌證範圍逐漸縮小。在臨床上，行冠脈造影術時應防患於未然，及時處理併發症。
心在線 專業平台專家打造
編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
TAG:禁忌 |