導讀：

輸卵管性不孕是發展中國家女性不孕症的最常見原因。昨天，我們已經討論了引起的輸卵管性不孕的因素和評估，今天，就讓我們進一步了解輸卵管性不孕的治療方式。

輸卵管性不孕的治療方式

江蘇省人民醫院生殖中心 ：倪麗莉

雖然盆腔炎性疾病是導致輸卵管性不孕的主要原因，但其治療方式與盆腔炎治療不可相提並論。只有當盆腔炎急性發作期，可用覆蓋衣原體及淋球菌的廣譜抗生素作針對性治療。而輸卵管性不孕作為盆腔炎性疾病的一種後遺症，廣譜抗生素治療也無多大意義。

輸卵管性不孕有多種治療方式。絕大多數情況下，首選手術治療。

1、輸卵管整形手術

為糾正病變輸卵管的生理結構及炎症粘連，輸卵管整形手術值得首先考慮。包括盆腔粘連松解術、輸卵管再通術、輸卵管造口引流術、輸卵管吻合術、輸卵管傘端重建術等術式。其優點在於恢復並保存婦女的子宮和輸卵管，儘可能恢復輸卵管的功能，術後妊娠率～29.2%，手術風險及異位妊娠率4%～10%。部分術後自然妊娠的患者因此避免了試管嬰兒的風險。因此，輸卵管整形手術作為輸卵管性不孕症的一線治療方案，不能完全被試管嬰兒技術（IVF-ET）所替代，常常腹腔鏡探查和輸卵管手術也是IVF-ET前的術前準備。

2、輸卵管積水切除術

輸卵管積水的處理向來是女性不孕症治療中的重點，處理不當很可能影響後續試管嬰兒治療的臨床結局。2014年NICE發布的針對不孕症評估及治療的指南上明確推薦：對於輸卵管嚴重積水或因輸卵管性因素試管嬰兒失敗的患者，推薦先行輸卵管切除術，以避免輸卵管積水對子宮內膜容受性的不良影響，改善助孕結局。

其實對於輸卵管炎症嚴重，估計不可能恢復功能的時候，輸卵管切除術因作為首選。因為手術創面形成瘢痕和粘連，極易在輸卵管整形術後形成更嚴重的輸卵管積水，造成本次昂貴的腹腔鏡手術失去意義，反而給下一步試管嬰兒留下隱患。因此，一旦決定對輸卵管進行腹腔鏡探查和手術，術前會明確對輸卵管去留的基本態度，否則患者因為對切除輸卵管抱有顧慮，失去本次切除的時機，而幾個月後當輸卵管積水出現時，就比較尷尬，就又後悔上次手術中的決定，有時不得不再做一次手術切除輸卵管。

輸卵管切除手術需操作謹慎，避免雙極電凝損傷輸卵管系膜的血管，影響卵巢動脈與子宮動脈卵巢分支的供血，造成的卵巢能減退。

3、輸卵管近端結紮或離斷術

為減少手術性損傷，也可選擇輸卵管近端結紮或離斷術，這些術式對輸卵管系膜損傷較小。尤其是對於盆腔嚴重粘連或卵巢功能已經減退的患者，輸卵管切除術困難的患者。日本學者研究發現輸卵管近端離斷術後血清基礎FSH水平與術前相似，而輸卵管切除術後FSH水平明顯升高，即輸卵管近端離斷術對卵巢功能的損傷較小。術中仍然需要保護卵巢的血供，以免卵巢門的血管受傷。據報道，輸卵管切除和輸卵管阻斷兩種手術方式後，試管嬰兒助孕的妊娠率相似(分別為45.5%及50%)。因此，值得我們在今後的臨床工作中加以嘗試。

4、輸卵管近端阻塞術

作為一項新興的治療方案，經子宮頸的端鈦/鎳微型插入物定位置入（輸卵管粘堵術），已成為處理輸卵管積水的另一項選擇。國外多項研究已證實定位阻塞術是輸卵管積水的有效治療方式，對雙側輸卵管積水，但不宜接受手術的患者，做試管嬰兒助孕前較為合適的準備方案。其粘堵術的臨床結局達到同年齡段無輸卵管積水患者的助孕效果，不增加產科及新生兒併發症。定位阻塞術具有無創性，不影響卵巢功能的優勢，值得在今後的臨床工作中加以嘗試。

5、輸卵管成形疏通術

近端輸卵管梗阻占輸卵管性不孕的10%～25%，對疑似輸卵管間質部阻塞、多部位病變及再次阻塞極為棘手的情況下。也同樣是臨床治療中的棘手問題。對於不願進行手術或試管嬰兒助孕的患者，可在X光或B超介入下，經宮腔內輸卵管近端插管，疏通輸卵管。實際上，對輸卵管近端梗阻的患者，這樣的介入治療成功率是比較低的。

另外，宮腔鏡下選擇性輸卵管造影+再通術(SSTC)也是評估及治療近端輸卵管梗阻的方法。在宮腔鏡引導下行輸卵管插管，可有助於準確放置通液管，降低檢查結果假陽性率。

6、試管嬰兒

近四十年來，試管嬰兒技術得到了迅猛發展。繞開了輸卵管在自然受孕過程中的作用，因此成為輸卵管性不孕患者的福音。儘管作為最時髦最富有技術含量的助孕方案，試管嬰兒仍然不可避免地存在其潛在的副作用及併發症，如卵巢過度刺激綜合症及多胎妊娠。並且該技術中所涉及到的促排卵藥物使用，對女性健康的近遠期影響尚未得到大規模、長期研究的證實。

結語

輸卵管個體化治療方案顯得至關重要。方案的選擇必須基於對女性年齡、卵巢功能、不孕年限、不孕病史、具體的不孕原因、輸卵管病變程度（包括管周情況及通暢性）的全面評估和綜合權衡。

通常，對於有盆腔炎病史，盆腔粘連、或可疑子宮內膜異位症的年輕患者，首選手術治療以儘可能糾正或改善盆腔生理結構。手術應在腹腔鏡下實施，術後受孕率較高。然而對於某些患者，最好側重於試管嬰兒助孕，例如：輸卵管病變嚴重、不孕年限長、不孕因素複雜者、反覆異位妊娠之後、已經歷過輸卵管整形術後6～12月尚未受孕者、年齡超過37周歲、卵巢功能減退的患者。

對於有輸卵管積水或輸卵管損傷嚴重無法修復的患者，首選輸卵管切除術，同時改善盆腔及宮腔環境，有助於提高後續試管嬰兒助孕的臨床妊娠率。

（以上為原創內容，歡迎轉載，轉載時請務必標明出自「江蘇省人醫生殖中心」,違者必究。）

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