ASCO2018：5項重磅研究公布

美國華盛頓州結直腸癌患者的診療費用是相鄰加拿大地區的兩倍，然而兩個地區患者的總生存沒有顯著差異

研究者：Todd Yezefski

ASCO觀點——ASCO首席醫學官Richard Schilsky 教授點評

這一研究結果為正在進行的全國代表大會中關於提高治療費用的議題提供了重要的參考資料。作為臨床腫瘤學家，我們對患者及其家庭面臨的巨額經濟負擔深有體會。事實上，由ASCO進行的全國癌症患者調查顯示，很多患者因為經濟原因放棄或延遲治療，這將影響患者的治療療效。

作者感言——華盛頓大學醫學院弗雷德?哈金森癌症研究中心高級研究員Todd Yezefski教授

這是第一項直接比較兩個相鄰地區，擁有相似人群，但享受不同醫療保健系統的患者，治療費用和療效和研究。明確兩個地區之間的差異有利於改善和驗證治療，還有可能降低醫療費用。

研究介紹

為了比較兩種不同醫療保健系統的差異（加拿大單一支付體系 vs 美國商業保險和政府醫療保健計劃兩種體系），研究者選擇了人口學特徵相似，且地理位置相鄰的兩個地區，不列顛哥倫比亞省（BC）和華盛頓州西部（WW），這兩個地區大部分居民為白人，少數民族以亞裔為主，且兩個地區居民的收入和教育水平相當。

對於晚期結直腸癌（mCRC）患者的初始系統性治療方案，兩國是基本相似的，儘管某些特定治療方案的使用，加拿大與美國不同，但給患者帶來的獲益相當。本研究分別從BC和WW納入了1622例和575例mCRC患者。其中BC的患者年齡大於WW（中位年齡66歲 vs 60歲）。作者提到，造成這一年齡差異的原因是，美國的研究者無法獲取享受國家老年人醫療保險制度患者的資料。BC最常見的初始系統性治療方案為FOLFIRI方案化療聯合貝伐珠單抗；WW多數患者接受了FOLFOX方案化療。

結果顯示，兩個地區患者的治療模式和花費存在差異，但總生存無顯著差異。總體而言，WW相比於BC，更高比例的患者接受了初始系統性治療（79% vs 68%），這可能是因為WW患者總體更為年輕。然而，每個患者接受初始系統性治療的每月花費存在顯著差異，WW顯著高於BC（$12,345 vs $6195）。分別對比兩個地區接受系統性治療和未接受系統性治療患者的OS，兩個地區患者的mOS無顯著差異。在接受系統性治療的患者中，WW和BC患者的mOS分別為21.4m vs 22.1m；在未接受系統性治療的患者中，mOS分別為5.4m vs 6.3m。

下一步研究計劃

研究者計划進一步擴大入組人群，納入WW享受國家老年人醫療保險制度的患者。目前入組的人群存在部分偏倚，患者更為年輕，且沒有享受國家醫療保險。此外，研究者還計劃對比CRC患者接受其他常見治療模式和費用的差異，如放療和手術。

晚期前列腺癌黑人患者相比於白人患者，接受化療可以獲得相當或更好的生存

研究者：Susan Halabi

ASCO觀點——ASCO專家Robert Dreicer教授點評

這一研究進一步證實，對於晚期前列腺癌黑人患者相比於白人患者，參加臨床試驗，可以取得至少相當的生存獲益。這一研究提示我們，給不同種族的晚期前列腺癌患者提供相當的治療，可以減少種族間的治療差異。

作者感言——杜克大學生物統計中心Susan Halabi教授

這是目前最大樣本量的對比罹患晚期前列腺癌的黑人和白人患者接受化療後的療效。通過匯總多項臨床研究的數據，可以幫助我們評估種族對前列腺癌治療的影響。這一研究結果強調了臨床試驗中擴大入組少數民族患者的重要性。每一位參加臨床試驗的患者都對改善總體人群的治療貢獻了力量，所有的患者都應該有機會接受必需的治療。

研究介紹

研究者分析了9個隨機III期臨床研究中8820例去勢難治性轉移性前列腺癌（mCRPC）患者。所有研究中，患者接受多西他賽聯合強的松化療或其他含有多西他賽、強的松聯合其他方案的化療。在8820例患者中，7528例（85%）的患者為白人，500例（6%）為黑人，剩餘為亞裔或其他少數民族。本次分析僅納入白人和黑人，共8028例患者，研究假設黑人患者相比於白人患者，總生存更差。

因為本研究中納入的黑人患者合併較差的預後因素，如前列腺特異性抗原（PSA）更高，PS評分更差，因此研究者採用多因素分析，使得黑人和白人患者擁有相似的預後因素。

結果顯示儘管兩類人群的預後因素存在差異，但黑人和白人患者的mOS均為21個月。在校正了年齡、PS評分狀態、轉移部位，PSA水平、鹼性磷酸酶和血紅蛋白濃度等預後因素後，研究者發現黑人患者相比於白人患者，總體死亡風險下降19%。

下一步研究計劃

納入本次分析的患者都是符合研究入組標準的，因此都應該有機會參加臨床試驗。黑人患者更低的死亡風險可能是因為不同種族患者中疾病生物學特性的差異，也有可能黑人患者對多西他賽、強的松聯合治療方案的耐受性更好。研究者下一步計劃對患者進行基因學層面的分析，以評估不同種族患者之間的生物學特徵是否有差異。這一研究結果強調了，未來晚期前列腺癌的III期臨床研究，應該入組這部分既往沒有被關注到的人群。

前列腺癌黑人患者相比於白人患者，阿比特龍的治療效果更優

研究者：Daniel George

ASCO觀點——ASCO專家Robert Dreicer教授點評

在臨床試驗患者招募中，少數民族患者更少受到關注。這一研究結果對所有研究中心而言是一個提示，即在招募患者時應該更加多元化。每一位患者接受抗腫瘤治療的效果不盡相同，明確不同人群對不同治療模式的差異是非常重要的。

作者感言——杜克大學外科學Daniel George教授

這是第一項前瞻性比較前列腺癌黑人和白人患者接受阿比特龍治療後療效差異的研究。這一研究結果證實了既往的回顧性研究，提示黑人患者對阿比特龍治療的療效更優。黑人前列腺癌患者的死亡風險是白人患者的兩倍，因此，通常認為黑人前列腺癌患者的預後更差。本研究中，晚期前列腺癌黑人患者和白人患者接受相同的激素治療，看到了與既往不同的結果。這一研究強調了對不同種族患者進行研究的重要性，每一位可以從阿比特龍治療中獲益的患者都應該接受這一治療。

研究介紹

Abi Race研究入組了100例mCRPC患者，患者自訴種族，其中50例為白人，50例為黑人。所有患者接受標準治療醋酸阿比特龍聯合強的松，直至疾病進展或不可耐受的毒性。

分別採用影像學（定義為影像學無進展生存期，rPFS）和檢測血漿PSA水平（定義為PSA PFS）評估患者是否進展。這一探索性研究旨在不同種族患者中評估研究的可行性和治療療效。研究者同時進行了一些探索性分析，包括不同種族患者的遺傳起源、基因標誌物、代謝和激素水平。

結果顯示，兩組人群中，rPFS相似，然而PSA PSF存在差異。相比於白人患者，阿比特龍在黑人患者中降低PSA水平和延緩PSA進展上更有效。黑人和白人患者，mPSA PFS分別為16.8個月和11.5個月；此外，更高比例的黑人患者取得了PAS下降：下降>=90%（48% vs 38%），下降>=50%（76% vs 66%），下降>=30%（86% vs 76%）。此外，更多的白人患者沒有出現PSA的下降，分別為8例vs4例。

在前列腺癌中，PSA是預後指標，治療後PSA下降的患者相比於未下降的患者，生存期更長，且生活質量更優。基於影像學評估，黑人患者的療效不差於白人患者，mrPFS分別為16.7個月和16.5個月。

大多數的不良反應，兩組相似，然而疲勞的發生率，白人高於黑人（40% vs 26%）。而血鉀下降的發生率，黑人是白人的兩倍（36% vs 18%）。

下一步研究計劃

這一研究顯示，前瞻性的分析不同種族患者的治療療效是可行的，為後續研究奠定了基礎。目前，正在另一100例患者中評估阿比特龍聯合apalutamide的療效。此外，本研究的第一作者是另一項全球研究IRONMAN（入組5000例患者，評估晚期前列腺癌接受所有治療的療效）的共同PI之一。

儘管這一研究的樣本量較小，但在黑人和白人患者中觀察到不同的PSA反應，提示這兩類前列腺癌患者不同的生物學特徵。這一研究顯示黑人和白人患者的激素水平和激素代謝不同，這一差異可能導致PSA反應的不同。後續計劃對本研究中收集的組織和血漿標本進行分析，進一步探尋導致治療差異的原因。

頭頸部腫瘤的治療和結局存在性別差異

研究者：Jed Katzel

ASCO觀點——ASCO專家Joshua A. Jones教授點評

女性頭頸部腫瘤患者接受的治療更少，預後更差的原因目前尚未明確，我們需要進一步探索。儘管這一研究結果只是針對加州地區患者，但這一差異是令人吃驚的，提示在臨床實踐中我們應該考慮和患者進行更多治療上的討論。

作者感言——加州大學聖克拉拉Kaiser Permanente醫學中心腫瘤學Jed Katzel教授

我們原本沒有計劃尋找性別差異，因此這一結果非常出乎意料。除了治療差異，還有一系列其他因素可能導致男女頭頸腫瘤患者的治療結局存在差異，我們需要進行進一步的研究。基於這一數學模型，可以幫助我們發現哪些患者更有可能從高強度治療中獲益，哪些患者更有可能死於非癌症相關死亡。我們期望在臨床實踐中整合這一模型，從而改善所有頭頸腫瘤患者的生存。

研究介紹

研究評估了在加州北部Kaiser Permanente醫學中心接受治療的223例女性和661例男性II-IVB期頭頸腫瘤患者。在調整了年齡，性別，腫瘤分期，Charlson合併症指數，吸煙史和飲酒史後，採用logistic回歸模型估計患者接受高強度治療的幾率。採用廣義競爭事件（GCE）模型預估患者死於腫瘤和死於其他病因的風險比。GCE調整了年齡，性別，腫瘤部位和Charlson評分合併症指數。分析過程中，研究者沒有調整腫瘤類型和HPV狀態。

結果顯示，不同性別患者存在以下差異：

-治療：女性患者和男性患者接受高強度治療的幾率分別為35%和46%，接受放療的幾率分別為60%和70%。

-病死率：在中位隨訪2.9年後，271例患者死於腫瘤，93例患者死於其他原因。雖然男性和女性患者死於腫瘤的風險均高於其他疾病，癌症 vs 非癌症死亡的風險比，女性是男性的1.92倍。

-HPV相關腫瘤：女性鼻咽癌患者的比例低於男性（38% vs 55%）。雖然還在進行進一步的分析，但這一差異可能是導致女性患者有更高的癌症相關病死率，因為最常見的HPV相關腫瘤為鼻咽癌。

下一步研究計劃

研究者計劃對女性患者的治療史進行更詳細的回顧。同時，不同性別患者死因的差異也值得進一步探索，如這一差異是否因為男性和女性之間HPV相關頭頸癌的發生率不一致。此外，研究中將採用GCE模型評估一項正在進行的NRG-HN004研究的患者。

老年人心身評價可以改善老年患者和腫瘤醫生之間的醫患溝通

研究者：Supriya Gupta Mohile

ASCO觀點——ASCO專家Joshua A. Jones教授點評

從整個學會而言，我們通過關注的是治療能否給患者帶來生存獲益，但對於老年患者而言，他們有更多的期望。老年人心身評價顯然是一個有效的評估手段，可以幫助我們治療患者，而非疾病。通過這一評估，可以讓患者和醫生在制定治療決策時，兼顧到癌症治療和總體的健康照護。

作者感言——美國羅徹斯特大學Supriya Gupta Mohile教授

作為臨床腫瘤學家，我們不應該僅僅關注腫瘤本身，尤其是對於老年患者。雖然延長生存期很重要，但還有很多非癌症相關的健康問題也同樣重要。患者本人及其他們的照護者都希望醫生能夠和他們討論年齡相關的問題。我們的研究顯示老年人心身評價可以幫助醫生滿足老年患者的需求。

研究介紹

老年人心身評價是對和年齡相關的身心健康，營養和社會幫助進行評估，在腫瘤科的常規臨床實踐中並不常用。這一評估可以發現老年患者是否合併影響生存的非癌症相關健康問題，是否有較高風險出現癌症治療相關的副反應。

參與羅徹斯特大學NCI社區癌症研究項目的31個社區癌症中心，由研究者隨機將其分配至老年人心身評價組和常規護理組。共542例患者參與這一研究。所有患者年齡均>=70歲，合併無法治癒的晚期實體瘤或淋巴瘤，在研究入組時進行的老年人心身評價中至少有1個評估指標有損傷，評估指標包括：功能（日常活動），身體活動能力（如平衡，跌落，身體健康），合併症（慢性疾病），營養，社會幫助，沮喪，認知（如記憶力）。

作為老年人心身評價的一部分，身體活動能力和認知評估由專業的人員進行客觀評估。其他評估採用問卷調查。通常而言，問卷調查需要花費患者30-45分鐘時間完成，客觀評估額外需要10分鐘。

儘管研究中的兩組患者均接受了老年人心身評價，只有老年人心身評價組的腫瘤醫生可以在患者下一次就診前了解患者的評估結果和根據評估結果制定干預建議（如對有跌落史的患者進行物理治療）。常規護理組中，只有當評估結果顯示患者有嚴重的認知功能損傷或沮喪時，才告訴醫生這一患者的評估結果，但不給醫生提供根據評估結果制定的干預建議。

患者在老年人心身評價4周內接受門診隨訪，研究者同歸回顧兩組每例患者在門診與醫生的交流記錄，評價醫患溝通的內容和質量。質量評估定義為醫患溝通時醫生可以採集到患者年齡相關問題的更多信息，且患者的擔憂得到全面解答。患者對醫患溝通的滿意度通過門診後的電話問卷評估。

老年人心身評價組對比常規護理組，在門診隨訪時，平均有3.5次更多的關於年齡相關問題的討論；此外，平均有多過2次的高質量的醫患溝通；同時有多個2次的關於干預的討論。

干預措施包括評估患者有無跌落史給予物理治療；當一個患者服用超難過5種藥物時，減少或避免高風險藥物的使用；對於合併嚴重認知功能損傷的患者評估期決策能力。

老年人心身評價組的患者有進行顯著更多的關於老年人心身評價中涉及的所有年齡相關問題的討論。患者滿意度調查顯示，老年人心身評價組的滿意度評分顯著更高，差值為1.12，提示患者很重視年齡相關問題的討論。

下一步研究計劃

研究者計劃評價根據老年人心身評價制定的干預措施是否可以改善患者的功能和生活質量，是否可以改善癌症照護者的生活質量。另一項正在進行的研究計劃評估通過老年人心身評價提高晚期癌症患者對化療的決策能力，從而降低化療的副作用。此外，還有幾項隨機研究正在評估老年人心身評價對其他結局方面的影響。

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