劉方柏經典醫案，頑固性失眠

診斷現場

劉某，女，38歲。初診日期：2005年11月17日。持續失眠2年多。

2年前開始無明顯誘因之失眠，每夜僅睡3、4小時，自購柏子養心丸、硃砂安神丸等久服不效，漸至常通宵無眠，最好時每晚僅淺睡2、3小時，伴見心悸心煩、頭脹、雙目難睜之感，甚時大腦空虛、麻木感。先後輾轉求治，已存複印處方一摞。索方觀之，多為天王補心丹、歸脾湯、酸棗仁湯、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暫服用血府逐瘀湯，均無效果。西醫則以谷維素、地西泮（安定）類治療。初時每晚服地西泮（安定）5mg尚能人睡3、5小時，後漸增至12·5mg亦無良好效果。近2個月來癥狀加重，常通宵不眠，服大劑地西泮（安定）後亦僅迷糊2、3小時。

刻診：連續1周通宵不眠，心煩意亂，形神萎頓，心慌心悸，頭昏腦脹，大便乾結。月經量少，色微暗。脈細數，舌正。

辨證論治

學生甲：失眠古稱不寐，為一古老而多發之疾病。從《內經》到《金匱要略》都有論述，後之醫著更是均列專章討論。其理論研究不可謂不深，治療方葯不可謂不豐富。而驗之臨床，有效者固然甚多，無效者亦復不少。尤其當今社會生活節奏不斷加快，生存競爭空前激烈，頻繁遷穢奔勞者甚眾，深夜恣食狂飲者成族，失眠患者不僅因之而陡增，臨床癥狀也普遍呈頑重。同時，病因病機上亦似有某種潛移隱變。因而，探索研究新的治療方葯，已成了十分迫切的臨床課題。

老師：東漢末年傷寒流行而成就《傷寒論》巨著，金代餓殍成群而有了《脾胃論》，元代大規模騎兵作戰而促進了骨科發展，清代瘟疫流行而催生了溫病學派。凡此種種，皆說明特定時代於無形中會決定醫學發展的方向，而醫者的建樹亦在、在該社會環境中對疾病進行新的理論思考和治療探求。這似應成為身處巨變時代對醫生的殊要求。

失眠一證，卻如張景岳所說：「證雖病有不一，然唯邪正二字則盡矣。」長期以來，我悉心觀察，正虛者雖不在少數，但因其虛在營血，治皆重於心脾，故治療對容易。然由邪而致者情況就複雜了。僅為便於論述和區別，文獻列條分述者即有宜以宣散治之的風寒，以涼解治之的火熱，以溫化治之的痰飲，以消導治之的飲食，以分利治之的水濕，以行氣治之的氣逆和以溫中治之的陰寒等。更何況這些邪氣大多相兼相雜，因而，臨床還遠非止上述類型。準確辨析和把握並非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安則進一步加重衛氣獨行其外而不得人於陰，陰陽由病初的失調到各自獨行其道之淆亂，此多數頑固失眠之由也。

學生乙：看來因邪實而致之失眠，致病之邪種類繁多。雖然如此，若深入分析，多數邪氣從理論上講，只要辨析準確，是易於消散的。如寒之易散，熱之易清，食之易消，氣之易行。一般說來，僅化痰飲、利水濕、溫陰寒需緩慢收功，但也並非不治。臨床造成頑固性失眠者，可能多為2種以上邪氣的糾集，癥狀紛繁，導致難以辨析，使醫者不僅不能準確施治，甚或還誤用方葯，犯虛虛實實之戒。本例患者未間斷地治療達2年多，不效之由與上述因素大概不無關係。

老師：對。多種邪氣糾集，是諸症兼呈的重要原因，而根據臨床經驗，以痰火糾集為最常見。故張景岳特引徐東皋的話說：「痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣。"此種類型，於當今社會更為常見。為什麼呢？原因恐怕就與甲同學先前談到的時代因素相關了。競爭惱怒易傷肝，肝氣鬱結則化火，肝火戕土則脾胃傷；競爭焦慮，勞碌奔波，暴食狂飲，皆傷脾，脾失健運而釀濕生痰，痰濕郁久可蘊熱成火。這種痰火互結，火熾痰郁，擾亂心神，是諸多頑固性失眠患者的病機，亦是本患者的病機，故治以清化痰熱、養血安神之三黃安神湯（自擬方）。

生地黃50g，天竺黃12g，薑黃10g，防杞10g，桂枝10g，炙僵蠶10g，遠志12g，半夏30g，高粱30g，首烏藤30g，茯神10g，炙甘草10g，炒酸棗仁30g。4劑。水煎服，每日1劑。

11月23日二診。上方服完後，心煩、心悸消失，睡眠明顯好轉，頭腦清醒，未再感覺空虛和麻脹。

續原方4劑。

2006年1月11日三診。睡眠接近正常，無不適感，故停葯1個多月未再來診。近日腹微痛不適，大便不成形，肛熱而便不暢。失眠較前小有反覆。

上方加生白朮40g，黃連10g。4劑。

1月18日四診。腹痛止，大便正常。上床不久即人睡，每晚可安睡7小時左右。欣喜不已特來告知。並索方鞏固。

初診方再給4劑。囑勿憂思怒惱，注意飲食有節，起居有時，以圖鞏固。

思辨解惑

學生甲：前面講述的對這例患者病機的認識，容易理解，而所遣方葯，文獻鮮有記載。當怎樣理解和認識三黃安神湯的作用？或者說老師在創製該方時的思路是怎樣的呢？

老師：不是文獻「鮮有記載"，恰恰相反，正是從文獻中採擷而來。該方由《靈樞》之半夏湯（後世稱為半夏秫米湯）、《金匱要略》之防杞地黃湯和雜誌介紹之驗方僵蠶二黃湯3方組成。說到思路，就說說該方形成時長達20年之久的歷程吧。

在對頑固性失眠常束手無策時，通過研究，我對其病因病機逐步形成了前面的認識，但據此認識，投傳統慣用方黃連溫膽湯輩療效總不滿意。在診余讀書時，《靈樞·邪客篇》的一段論述，使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治療，當「調其虛實，以通其道而去其邪·一「此所謂決瀆壅塞經絡大通，陰陽和得者也"。這裡，藥物作用的關鍵是「通其道"，而所出之方即半夏湯。自此，凡因邪實而致之失眠，不論用何方，我都加用半夏秫米湯，療效有了提高。後瀏覽某雜誌（請原諒，已記不清雜誌名稱和作者姓名了），見有用僵蠶二黃湯治療失眠者，原方由炙僵蠶、薑黃、天竺黃、遠志、首烏藤等組成。細玩其組方，離奇而不失法度，遂遇痰火擾動之失眠時，將之與半夏秫米湯合用，不料果收奇效。如1992年2月28日，治位45歲之祝姓女子，失眠半年，常徹夜不能合眼，心慌意亂，頭昏沉而迷濛，遂將上2方合用，僅服2劑即安睡2小時。斷續服用近50劑，8月6日因他病來診，雲停葯2個多月來一直能正常安睡。

我注意到，這類患者多有一個共同見症，即心慌心悸。而慌悸至重難寧時，即若欲狂之象。我想，倘能有效控制這個癥狀，必可極大提高頑固性失眠的治癒率。

學生丙：防杞地黃湯與半夏秫米湯原出處均製作甚繁，防杞地黃湯中地黃用量特重，半夏秫米湯未出劑量，應用時如何掌握製作方法和它們的用量呢？

老師：兩方複雜的製作方法，要求現代人遵從，顯然是不現實的。所幸的是，根據經驗，直投入煎效亦佳良。劑量則甚為重要，一般情況下生地黃當用40一60g，若心悸內熱，便結口乾，煩躁不寧者，可用60、120g；至於半夏，秫米（即高粱，缺貨時可用薏苡仁代）以30、50g為常用量。

學生丁：那麼，該方的臨床應用指征是哪些呢？

老師：失眠頭重，心煩口苦，心悸胸悶，急躁易怒，大便乾結，舌質紅，舌苔黃，脈或滑數。上述癥狀不必悉具即可投用。更約而言之，頑固失眠見躁煩便秘者，即可放膽大劑投之矣。

學生甲：頑固性失眠，同其他任何頑證一樣，皆有久治不愈的病史。而前所舉3例，均服藥即效，且迅速告愈。是情屬偶然，還是這類頑邪自有剋星，遇之則土崩瓦解？

老師：前面說過，失眠之因於虛者，病情相對單純，治療亦較易。而「易"不等於快。因為營血虧虛，滋補養益需待時日，有一個過程，故服藥當夜即能安然人睡者少。然因邪而致者就不同了，邪之既卻，神即能安，神安則能寐矣。故《靈樞》在出半夏湯時，認為服下該方，可收「陰陽已通，其卧立至"之效。《景岳全書》更有一段生動的記載：「服藥即得寐，此得效之徵也。正以邪居神室，卧必不寧，若葯已對證，則一匕人咽，群邪頓退。賊盜甫去，民即得安，此治亂之機制於頃刻。葯之效否，即此可知。"可見，景岳的經驗，驅邪之葯只要運用準確，一次即可見效。像盜賊一去，民即得安般的利落。我所治病例的快速收效，明確驗證了一點：景岳之言非止為經驗之談，實乃信而不誣之千古名論也。

(作者為四川省樂山名中醫，北京中醫藥大學特聘教授）

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