累及大血管的腹膜後腫瘤的外科治療

導語

累及大血管腹膜後腫瘤手術風險大，術中的變化多，術前必須充分評估準備，複雜疑難病例，尤其是複發性腫瘤，需行聯合臟器切除的手術需要術中正確判斷，並且需要經驗豐富的血管外科醫生與普外科、麻醉科及ICU醫生的密切配合下，手術方安全可行, 可獲得高血管通暢率和高存活率的結果。

作者趙紀春馬玉奎 黃斌 袁丁 楊軼 曾國軍 熊飛 陳熹陽 吳洲鵬 杜曉炯 郭強

編輯｜曾國軍

腹膜後腫瘤是指在腹膜後間隙的，包括原發性腹膜後腫瘤，腹膜後實質性臟器腫瘤和轉移性腫瘤，常常累及大血管，曾經是外科手術禁忌或者是無法手術的禁區，隨時可能因為術中難以控制的血管大出血而危及病人生命。

近年來累及大血管腹膜後腫瘤在臨床上逐漸增加，由於其位置深在，且癥狀隱匿，組織學類型繁多，缺乏特異性臨床表現，難以早期發現，確診時往往腫瘤已較大[1－3]。但是由於腫瘤常累及腹膜後血管、神經及臟器，解剖關係複雜，致使手術難度增大，切除率較低。但是手術切除仍是目前治療原發性腹膜後腫瘤惟一有效的方法，惡性PRT手術後複發率達60％～90％，術後5年生存率低[3,4]，診斷和治療均較困難。如何提高療效和降低複發率仍是目前臨床關注且棘手的問題。累及大血管腹膜後腫瘤的病理類型和切除的徹底性是影響累及血管的腹膜後腫瘤患者預後的最重要因素，腫瘤切除完整與否是手術成敗的關鍵。腹膜後腫瘤常與腹、盆腔大血管關係密切，動脈壁厚且有動脈鞘故較易分離一般較少涉及血管切除，而靜脈壁薄易被腫瘤浸潤而無法遊離，故常需行血管切除或重建，腹膜後腫瘤累及腹部大血管是手術徹底切除的主要障礙。能否徹底切除腫瘤，主要取決於對受累血管的處理[4,5]。

趙紀春教授專註地手術中...

術前準備

1

術前的充分準備對於腹膜後腫瘤的成功切除至關重要

趙紀春教授:

術前的充分準備對於累及大血管腹膜後腫瘤的成功切除至關重要，術前的準備和評估包括以下一些方面：

（1）通過影像學或超聲檢查判斷腫瘤的位置、大小、與周圍臟器的關係、腹部大血管的受累情況、腹腔內的轉移和淋巴結情況。腹部增強CT仍然是作為腹膜後腫瘤術前評估的首選檢查，對於一些具有典型影像學特徵的腹膜後腫瘤，通過術前CT甚至可以預判腫瘤的組織來源。但是，CT對判斷血管受腫瘤侵犯的敏感性較低，通過術前的評估，無法準確的判斷腹膜後腫瘤對於的侵犯是壓迫/粘連還是浸潤 [7，8]。和CT相比，MRA對確定腫瘤和血管的關係具有一定的優越性[8,9,10]。

（2）術前備血：對於累及血管的腹膜後腫瘤，特別是考慮需行血管修補或置換以及臟器切除的患者，術中出血的可能性大，術前充分備血是手術的基本保障，一般而言，術前需要準備1000ml－3000ml為宜。

（3）考慮輸尿管受累的患者術前需行輸尿管置管方便術中確定輸尿管的位置，以免誤傷。根據報道，MSCT 診斷腫瘤是否侵犯輸尿管有可靠價值，其靈敏度和特異度分別達到83％、96％[9]。另外還可以通過靜脈尿路或逆行尿路造影判斷輸尿管受侵犯情況, 並可區別源於泌尿系統的腫瘤。

（4）術前需做好胃腸道準備以預防術中行腸道修補或切除的可能性。

（5）手術開始前經上肢或頸靜脈中心靜脈置管和動脈插管監測血壓等也是十分必要的。

除了以上常規的術前準備，對於特殊的腹膜後腫瘤，例如對於血供豐富的腹膜後腫瘤，術前可行DSA造影評估供瘤血管的情況，必要時可行供血動脈栓塞減少術中出血，但栓塞過程存在損傷血管以及誤栓附近重要臟支血管的可能，因此需要熟悉介入操作的醫生在術前進行栓塞，另外，如果腹膜後腫瘤的供血血管是重要的臟支血管，比如腸系膜上動脈、腹腔干動脈等，術前也行無法栓塞治療以免引起重要臟器缺血壞死。同時對於伴有下肢腫脹的患者，靜脈造影可以評估靜脈迴流的通暢性以決定是否需要重建, 以及靜脈遠端迴流途徑和側支循環情況以判斷靜脈血管的切除範圍 [10,11,12]。另外對於一些特殊組織類型的腫瘤，比如淋巴瘤或生殖系統來源腫留，可以考慮術前細針穿刺活檢明確診斷後行放化療。但是對於其他類型的腫瘤由於擔心腫瘤轉移的風險，並不推薦行穿刺活檢。

腫瘤累及腹主動脈下腔靜脈和腎血管

術中需注意的問題

2

趙紀春教授:

（1）手術操作要點：術中應明確解剖關係，探查腫瘤與周圍組織結構的關係，輕柔操作，盡量保持腫瘤的完整性，避免損傷周圍臟器。一般先確定腫瘤的包膜或先找到惡性腫瘤的假包膜，在包膜內進行手術不致引起大出血。一般腹膜後腫瘤與周圍組織均存在粘連，但是大多數與周圍組織仍然存在間隙，在間隙中找到最疏鬆或最容易剝離的位置開始，當一個方位繼續遊離存在困難時，可以尋找另外一側的間隙再行分離和探查，避免一個部位盲目深入造成周圍組織、血管的損傷，特別是在遊離到腫瘤後方，視野受限的情況下，更需要從另外的方位進行遊離逐步擴大深入以便提供更好的手術視野，可用銳性分離和手法剝離腫瘤。在腫瘤基底粘連嚴重或者與周圍組織結構不清時，無法清晰遊離腫瘤邊緣，切勿強行推移腫瘤，可先行腫瘤大部切除，在視野清楚的情況下，再解剖切除殘存的腫瘤。對於腫瘤浸潤的鄰近器官，應放在最後與腫瘤整塊切除，切除的臟器再予修復，但需確定切緣無腫瘤組織細胞殘留。同時由於腹膜後腫瘤術中可能存在空腔臟器聯合切除，需特別注意無菌操作和術野的清潔；腹腔污染時禁止應用人工血管。

（2）輸尿管的保護：術前通過影像學檢查可以判斷輸尿管的受累情況，包括能夠評估患者輸尿管的扭曲、移位、受侵, 梗阻以及與腹膜後腫瘤的關係。在術前考慮輸尿管可能受到腫瘤推移、壓迫或包繞的情況時，建議術前先行輸尿管置管以便在術中判斷輸尿管位置避免損傷輸尿管。在行腫瘤間隙遊離以前，可以先判斷輸尿管的行徑，同時遊離輸尿管時需注意其血供的保護，避免術後壞死引起尿瘺。如果輸尿管被腫瘤包繞，無法保留，則應在不影響腫瘤切除徹底性的情況下，遊離足夠長度的輸尿管在短段切除後行輸尿管重建，支架可在術後1～3個月撤去。如果輸尿管被腫留完全包繞，無法分離，且切除腫瘤缺損輸尿管長度＞5cm，則應則應切除患側的腎臟及輸尿管。

（3）骶前靜脈叢的保護：當腫瘤巨大浸潤骶骨前區時，該處腫瘤的遊離應放在完成其他方位的解剖遊離後進行，甚至可在髂血管阻斷切除後，將腫瘤翻向中線位，看清骶前間隙，在直視下進行解剖，避免撕裂骶前靜脈叢引起大出血。

（4）股神經和閉孔神經的保護：遊離腫瘤在其後方看清腰大、小肌。在髂窩內找出位於腰大、小肌外側的股神經和其內側的閉孔神經，並向後推開保護。有時為達到徹底切除腫瘤，部分或全部神經切除是必須的。如腫瘤浸潤腰大、小肌或髂肌，也應部分切除。

（5）PRT累及大血管是妨礙腫瘤完全切除的最重要原因，當腫瘤侵犯大血管時，若強行剝離易損傷血管而發生大出血，若不剝離血管表面殘留的腫瘤細胞可致複發。近年來由於血管外科技術及血管移植物的發展，多採用腫瘤合併大血管切除及血管重建[13]。

在手術中，一般先遊離出腫瘤遠近端的主要血管，分別予以阻斷後連同大血管一併切除腫瘤，再行血管重建。

大血管

重建

3

趙紀春教授:

3.1下腔靜脈（Inferior Vena Cava,IVC）

IVC的重建：腹膜後腫瘤來源於IVC, 或者腫瘤侵犯、包裹、閉塞IVC, 以及IVC 內有癌栓的患者, 需要聯合切除和/ 或重建IVC。切除或重建IVC有以下幾種方法：①單純縫合：適用於腫瘤僅侵及IVC前壁，且切除後前壁缺損較小（一般小於血管周徑1/4），然後用5－0Prolene線單純連續縫合IVC。②端端吻合：當腫瘤部分包繞或者完全包埋IVC以及侵入IVC腔內形成瘤栓時，且受累段IVC小於2cm，在無張力的情況下，用5－0Prolene線行端端連續吻合。③IVC部分切除加殘端結紮術：適用於腫瘤累及下腔靜脈下段(腎靜脈以下) 時，可行單純下腔靜脈切除，該段下腔靜脈切除後, 可直接兩斷端縫合關閉, 不必血管重建。因為腎靜脈以下IVC主要迴流雙下肢及盆腔的血流，其有豐富的側支循環，且在腫瘤累及IVC造成IVC慢性阻塞的過程中，側支循環逐步開放代償 [12,13,14]。術後患者可能在短時間內出現下肢腫脹、淤血及淺表靜脈曲張，在側支循環開放後上述癥狀會逐漸緩解。但是對於腎靜脈平面以上、肝下IVC結紮是非常危險的，死亡率高達90％[13,14]。此時行IVC切除, 應同時切除右腎, 結紮左腎靜脈根部。依靠左腎靜脈的側支仍可以維持左腎功能[15]。其原因在於左腎靜脈有性腺靜脈、左腎上腺靜脈等豐富的側支循環, 而右腎則沒有[15,16]。因此行肝下IVC切段結紮後右腎迴流受阻導致淤血而產生大量毒素，切除右腎可以減輕因右腎淤血產生的毒素，還可以減輕側支循環的負荷。④血管置換：此方法符合生理解剖，對血流動力學影響小，術後併發症少。根據我們的經驗, 除非腎靜脈以下IVC 及髂靜脈血栓栓塞不必重建IVC 外, 在下列情況下IVC 均應重建( 1) 腫瘤行根治性切除; ( 2) IVC 通暢或部分通暢不論側支循環形成的多寡; ( 3) IVC 切除結紮左RV, 術中無尿或尿量驟減, 表明左腎迴流受障礙[15,16,17]。

另外，累及大血管腹膜後腫瘤伴IVC 和RV癌栓, 以前被普遍認為是手術禁忌, 但近年來的報道表明手術根治性切除腫瘤及癌栓是可能達到治癒的惟一方法。美國的Angermeter等[18]聯合應用體外循環、低溫心臟停搏的方法, 成功治癒了2例腹膜後腫瘤致IVC癌栓形成的病人, 並指出通過體外循環可明顯減少肝後和心包內分離IVC 時的大出血, 以及癌栓引起的遠端肺梗死的可能。根據我們的治療經驗認為手術方式主要取決於癌栓的範圍和部位，位於肝下IVC的癌栓可以阻斷癌栓近端和遠端下腔靜脈行下腔靜脈切開取栓或下腔靜脈置換術，但對於肝上段IVC瘤栓形成，因為其血供豐富，手術難度較大[19]。

腫瘤侵入下腔靜脈

3.2髂動、靜脈切除及重建：

因下肢及盆腔器官對於缺血可以耐受較長時間，手術可以相對從容地進行。在徹底遊離解剖腫瘤及阻斷髂血管切除腫瘤前，需靜脈推注肝素（0.5～1.0 mg/kg），預防阻斷血管後下肢血管內血栓形成。若切除腫瘤是出現髂血管損傷，以平鑷或者手指壓迫臨時止血，遊離解剖出髂靜脈兩段或者直接由助手壓迫髂靜脈近遠端後，明確髂靜脈受損部位，用Prolene線連續縫合修補。修補後需髂靜脈受否存在狹窄，若存在狹窄應充分遊離髂靜脈近遠端後行端端吻合或行髂靜脈補片保證下肢靜脈迴流。若腫瘤完全包繞髂靜脈無法遊離時，行腫瘤和髂靜脈聯合切除後一般均應重建髂靜脈，否則會發生嚴重下肢腫脹，只有術前的靜脈造影顯示腫瘤已引起髂靜脈完全閉塞者可單純切除不重建，但是術中應盡量避免損傷側支循環。如短段切除可行端端吻合，否則可選用8～10 mm帶外支撐環的PTFE人造血管，長度依據需要而定，以無張力為原則。用PTFE人工血管重建髂靜脈在臨床上已普遍應用。而對自體大隱靜脈的使用存在爭議，主要是考慮大隱靜脈的管徑與髂靜脈不匹配，遠期會出現血栓形成的可能。但是如果先行大隱靜脈螺旋縫合成形與髂靜脈管徑匹配後，仍然可以作為髂靜脈移植物的選擇。髂動脈的重建如切除動脈長度＜30 mm時，可採用對端縫合。如果缺損長度＞30mm，則可以考慮採用直徑8～10 mm PTFE人造血管置換，亦有報道如口徑匹配採用對側自體大隱靜脈作移植材料。為維持移植人造血管尤其是髂靜脈的通暢，術後應抗聚抗凝治療，抗聚目前較用的方法抗凝採用低分子肝素（速碧林）3～5 d。其後採用華法林口服維持，可獲得很好的效果。

腫瘤累及腹主動脈及其分支動脈

3.3腹主動脈重建：

腹膜後腫瘤累及腹主動脈時，常為包裹性生長[19]，並且可能同時出現腎動脈、腹腔干、腸系膜動脈和髂動脈受累。如果手術中將腫瘤從腹主動脈及其分支上剝離不僅時間長, 出血多, 而且不能確保腫瘤組織不殘留在動脈壁上。為此, 我們多採用連同動脈在內的腫瘤整塊切除, 再實施人工血管置換術。腹主動脈切除如在髂總動脈以上, 用直管型人工血管置換, 否則, 用分叉人工血管置換。當髂總動脈、髂外動脈、腎動脈及腸系膜上動脈起始部受損或者切除時，均需重建，因為上述血管無明確側支循環，以免發生災難性的併發症[19,20]。腸系膜上動脈受累時可選用人工血管或大隱靜脈吻合，吻合口盡量放在腎動脈以下的腹主動脈上，如果存在空腔臟器切除或胰腺受累，應盡量使用自體大隱靜脈，同時吻合口及移植血管應該盡量遠離可能受到感染的地方或胰腺。如果腸系膜動脈主幹受累無法分離，可以先行腸系膜上動脈－主動脈/髂動脈搭橋以保證小腸的血供後再切除腫瘤。腎動脈受累時若腎動脈遠端有足夠流出道時應該盡量重建，以自體大隱靜脈重建較好，需要注意倒置大隱靜脈方向，一般吻合在腎動脈下的主動脈或髂動脈。若腎動脈遠端主幹未受累，可直接與橋接自體大隱靜脈端－端吻合，若遠端主幹受累，則可腎動脈分支成形和與橋接自體大隱靜脈作Patch吻合，但是手術難度大，時間長。而對於腎實質或輸尿管同時受累的情況，鑒於完全切除腫瘤的原則，一般選擇腎臟聯合切除而不再重建。而對於腹腔干、肝總動脈、腸系膜下動脈及髂內動脈受累時，一般不需要行血管重建，因為其內臟器官及盆腔有豐富的側支循環代償。但是應行膽囊切除，因為可能出現膽囊缺血壞疽。同時在行腹主動脈重建時，應避免腸系膜下動脈及髂內動脈同時結紮，可能會引起盆腔器官缺血以及臀肌壞死。動脈移植重建技術在臨床已十普遍, 其術後併發症較少[21,22]。

腫瘤侵入髂靜脈和下腔靜脈

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總之，累及大血管腹膜後腫瘤手術風險大，術中的變化多，術前必須充分評估準備，複雜疑難病例，尤其是複發性腫瘤，需行聯合臟器切除的手術需要術中正確判斷，並且需要經驗豐富的血管外科醫生與普外科、麻醉科及ICU醫生的密切配合下，手術方安全可行, 可獲得高血管通暢率和高存活率的結果。

參考文獻：略

華西血管

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