醫院缺乏明確告知致患者喪失治療機會，院方承擔輕微責任
事件經過
2015年3月2日，某甲因咳嗽、痰中帶血到被告某醫院就診，經診斷，右肺上葉後段團塊影；3月3日，CT影像報告診斷：右下軟組織密度灶及右肺門增大淋巴結，考慮惡性可能，建議支氣管鏡檢查。3月4日，病理診斷：右肺上葉及下葉開口粘膜組織慢性炎伴上皮中-重度非典型增生。3月6日，經支氣管細胞學檢查，未見癌細胞。3月18日，甲醫院行PET/CT檢查，報告為右肺下葉前基底段軟組織結節，代謝活性增高，考慮惡性；縱膈內多發代謝活性增高淋巴結，不除外轉移；右肺上葉後段及左肺下葉軟組織密度影，代謝活性增高，考慮慢性炎性病變；以上三項所示病變不能完全除外結核，請結合臨床等。2015年3月24日，某甲再次到被告某醫院就診，診斷為「右肺佔位性病變、肺結核瘤（上）可能性答、右肺惡性腫瘤（下）可能性大」，並以「右肺佔位」收入院。2015年3月30日，行肺葉切除術（心包內右肺下葉）、胸腔鏡下胸腔粘連松解術+胸腔閉式引流術，術後入ICU。3月31日，告知家屬病情轉化為肺栓塞。4月1日，某甲因肺栓塞、多臟器功能衰竭死亡。
患方觀點
某乙為原告某丙之夫。2015年3月2日，某乙因咳嗽、痰中帶血到被告某醫院就診，經診斷，右肺上葉後段團塊影；3月3日，CT影像報告診斷：右下軟組織密度灶及右肺門增大淋巴結，考慮惡性可能，建議支氣管鏡檢查。3月4日，病理診斷：右肺上葉及下葉開口粘膜組織慢性炎伴上皮中-重度非典型增生。3月6日，經支氣管細胞學檢查，未見癌細胞。3月18日，某醫院行PET/CT檢查，報告為右肺下葉前基底段軟組織結節，代謝活性增高，考慮惡性；縱膈內多發代謝活性增高淋巴結，不除外轉移；右肺上葉後段及左肺下葉軟組織密度影，代謝活性增高，考慮慢性炎性病變；以上三項所示病變不能完全除外結核，請結合臨床等。原告某甲向本院提出訴訟請求：要求被告某醫院賠償1、醫療費51000元；2、護理費1800元；3、住院伙食補助費900元；4、喪葬費46238.5元；5、死亡賠償金267720元；6、精神損害撫慰金6萬元，共計427658.5元，上述各項訴訟請求均按照30%的責任比例主張。
院方觀點
不同意原告方的訴訟請求，我院的診療措施得當，無任何過失。患者某乙因咳嗽、痰中帶血來我院就診，進行全面、詳細的檢查後，檢查結果顯示患者存在右肺下葉腫物為惡性(即肺癌)可能。肺癌在未出現遠處轉移並且局部可切除的情況下，治療方式首選手術，手術切除可以獲得最好的療效。即便是術前明確右肺下葉腫塊不是肺癌，是結核球，由於該結核球大於2.0cm(CT報告為3.7X2.6cm),也應該手術切除(詳見《外科學》第8版第278頁)。因此，本著對患者預後負責的態度，在對患者進行全面的檢查後未發現心肺功能異常，沒有手術禁忌症的情況下，我院建議為手術切除治療，並對手術的必要性、手術風險進行了充分告知，經患者家屬簽字認可。我院的整個診斷、治療過程符合正常診療程序，治療方案制定合理，整個麻醉方案的制定和實施過程符合正常的醫療規範，麻醉過程平穩，不存在「麻醉實施有誤」的問題。對於某乙下肺動脈，切割縫合器不能有效閉合的原因系肺動脈周圍的鈣化造成，而對於組織的鈣化程度，手術中是難以通過肉眼進行有效識別的，並且我們對切割縫合器的臨床使用已經有多年的經驗，不存在「操作有誤」，對於由此引起的術中出血，我們採取了及時有效的應對措施，成功止血並及時為病人輸血，補充血容量，整個過程中病人血壓、心率基本平穩，未出現大的波動，表明應對措施的有效性。考慮到某乙年齡較大、手術時間長、術中出血較多，術後我院將病人轉至監護措施更為完善、各項生命支持和治療措施齊備的監護室繼續治療。剛進入監護室，我院醫生便為病人做床旁心臟彩超檢查，未發現任何肺栓塞徵象，然後開始針對術後病人的各項治療措施，包括呼吸機輔助呼吸、心電監測、維持水和電解質平衡等，常規活動肢體和翻身、拍背等，以促進血液循環，防止肺栓塞。儘管我院採取了充分的防範措施，但由於科學技術發展的限制和醫學本身的局限性，對於疾病的治療無法獲得百分之百預期的治療效果，患者於次日早晨仍發生了肺栓塞死亡。事實上，即使是身體健康的正常人，如果長時間乘坐飛機經濟艙，也有可能因急性肺動脈栓塞而死亡，但某乙因肺栓塞死亡並非我院的過錯。綜上所述，我院的診療措施得當，符合醫療常規，無任何過失，原告的訴訟請求無事實和法律上的依據，請求人民法院駁回原告的全部訴訟請求。我院對患者的不幸遭遇感到痛心，對患者家屬表示深切的同情和慰問，也更寄希望於醫學的進步，有更多的防範、治療措施，改善病人預後，降低併發症的發生和由此帶來的嚴重後果。
專家評析
（一）關於某醫院對被鑒定人診療行為的評價：
1、被鑒定人男性，時齡69歲，於2015年3月24日因「咳嗽、痰中帶血1個月」於當地醫院行胸部CT檢查發現右肺佔位，經全身PET/CT檢查考慮右肺下葉肺癌、右肺上葉炎性包塊，來醫方住院診治。根據病史和輔助檢查，醫方診斷：右肺佔位性病變，上肺結核瘤可能性大、右下肺惡性腫瘤可能性大。考慮手術治療，向被鑒定人家屬告知手術風險，家屬同意並簽字。被鑒定人有手術指證，無手術禁忌症，醫方決定實施VATS輔助右肺上葉腫物切除活檢、右肺下葉切除+縱隔淋巴清掃術，符合診療規範。
2、於2015年3月30日在全麻下行肺葉切除術（心包內右下肺葉）+胸腔鏡下胸腔粘連松解術+胸腔閉式引流術。術中胸腔鏡探查見：「右上葉後段、下葉背段與胸壁粘連，臟層胸膜表面多發白色斑點，右肺上葉後段局部胸膜皺縮，進一步探查見右肺下葉近根部質硬腫物，肺裂發育不全。取肺表面白色斑點送冰凍病理為陳舊性瘢痕組織。根據上述探查情況醫方決定實施右肺下葉切除，在行肺葉切除過程中見胸膜粘連、下肺靜脈下後壁淋巴結與靜脈壁緻密粘連、中葉肺靜脈與下肺靜脈之間間隙粘連緻密、成團淋巴結緻密粘連分離困難，只有經心包內處置上肺靜脈和右肺動脈干，因淋巴結穿透心包與動脈壁緻密粘連無法處置。在處置下葉支氣管和下肺動脈時發生出血，立即擴大切口，近端以血管阻斷鉗、遠端以卵圓鉗夾閉，電刀切斷剩餘的下葉肺動脈和支氣管，近斷端連續縫合，胸腔內徹底止血後留置閉式引流。手術操作困難時間較長，出血2500ml，輸懸浮紅細胞1800ml、血漿1600ml，醫方手術過程中操作困難，難度大出血多，但被鑒定人生命體征基本平穩，醫方無過失。
3、術後回ICU病房繼續生命支持，預防感染，保持引流管通暢，於2015年3月30日23:40轉入SICU繼續治療，被鑒定人仍為麻醉狀態，單腔氣管插管，於一小時後（31日00:40）再次轉回ICU病房，查體：余肺可聞及乾濕羅音，給予抗感染、抑酸、補液等治療。3月31日09：00被鑒定人呼吸困難，T37.4°C，R20次/分，HR120次/分；化驗結果回報：白細胞10.61Gpt/L，中性粒細胞94.4%，紅細胞3.51Tpt/L；床旁超聲示雙肺感染。動脈血氣：PH7.28，PCO247mmHg，PO249mmHg；於11:28複查床旁超聲示：右心室擴張，下腔靜脈擴張，肺動脈壓力升高；考慮肺梗塞，交代病情並得到家屬同意後行抗凝治療。根據本案聽證會上雙方陳述，就是否溶栓問題，醫方與被鑒定人家屬進行了溝通，家屬選擇溶栓治療並做了相應的準備。後醫方考慮此時溶栓風險過大，未行溶栓治療，但未再與被鑒定人家屬充分溝通，且無任何書面告知材料，存在不足。
4、4月1日17:50被鑒定人出現血壓下降至59/32mmHg，HR49bpm，立即予腎上腺素、阿托品推注，去甲腎上腺素、多巴胺靜脈泵入，18:15心跳、呼吸停止，被鑒定人救治無效死亡，死亡原因為肺栓塞、多臟器功能衰竭。
（二）關於某醫院醫療行為與被鑒定人損害後果的因果關係分析：
被鑒定人因右肺下葉肺癌？右肺上葉炎性包塊入醫方，胸腔鏡下行右肺下葉切除術+胸腔粘連松解術。術後第二天發生肺栓塞，經肝素治療無效，被鑒定人死於肺栓塞、多臟器功能衰竭。
肺部腫物經多種檢查，仍不能明確病變性質，且惡性腫瘤可能性大時，如病人全身情況許可，可做手術探查。術中可根據病變情況或活檢結果給予相應治療，以免延誤病情。
被鑒定人於2015年3月24日因「咳嗽、痰中帶血1個月」經胸部CT、全身PET/CT檢查考慮：右肺下葉肺癌，右肺上葉炎性包塊來醫方診治。根據病史和輔助檢查醫方診斷：右肺佔位性病變：右上肺結核瘤可能性大、右下肺惡性腫瘤可能性大。經向被鑒定人家屬告知手術風險，家屬同意手術並簽字。於2015年3月30日，在全麻下行胸腔鏡下右肺下葉切除術+胸腔粘連松解術+胸腔閉式引流術，首先經胸腔鏡探查後決定實施右肺葉切除，符合治療原則。術中行肺葉切除過程中因胸膜粘連、血管、淋巴結穿透心包與動脈壁粘連緻密分離困難，發生大出血，是難以完全避免的。醫方立即擴大切口、斷端連續縫合、胸腔內徹底止血後留置閉式引流，給予輸注懸紅等，被鑒定人生命體征尚平穩，醫方無過錯。
術後被鑒定人返回ICU病房，給予生命支持、預防感染、保持引流管通暢等處置。於23:40轉入SICU繼續治療；一小時後（31日00:40）又轉回ICU病房，醫方沒有病情記錄，也沒有說明轉科原因。31日2:01被鑒定人呼吸困難，R20次/分，HR120次/分；白細胞和中性粒細胞明顯升高；床旁超聲示雙肺感染，右心室擴張，下腔靜脈擴張，肺動脈壓力升高；動脈血氣分析PH7.28，PCO247mmHg，PO249mmHg；醫方考慮肺栓塞予安卓注射液抗凝治療。關於是否實施溶栓及此時溶栓存在的極大風險，醫方在與家屬溝通的過程中缺乏明確告知，使被鑒定人喪失了可能選擇溶栓治療的機會，存在過錯。
被鑒定人臨床表現「咳嗽、痰中帶血」，經行胸部CT、全身PET/CT檢查示：右肺下葉肺癌，右肺上葉炎性包塊來醫方診治，病史中無結核中毒癥狀，當診斷肺部佔位性病變不能排除惡性腫瘤的情況下，多採取手術治療。被鑒定人胸內組織間粘連緻密，分離困難，出血多，手術難度大；術後並發肺部感染和肺梗塞是難以完全避免的併發症，自身因素是被鑒定人損害後果的根本原因。
綜合考慮，醫方診療過程中的過錯對被鑒定人的損害後果作用輕微。
鑒定意見
某醫院在對被鑒定人的診療過程中存在醫療過錯，該過錯與被鑒定人的損害後果有輕微因果關係。
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