醫院大數據在醫療行為監管的應用研究

導讀：介紹大數據分析在信息化醫療領域的發展應用，通過對醫院醫療服務行為監管的研究，探討監管的有效性。針對大數據技術在醫療領域的發展趨勢，以及《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》等國家醫改政策，從院領導，相關部門，科室和一線臨床醫務人員的角度，分析了醫療大數據對醫療服務行為監管的應用需求。結合需求，提出並構建醫療服務行為監管系統。通過醫院大數據分析和知識庫系統支撐，加強醫院醫療行為監管。

隨著近幾年醫療衛生改革的逐漸推進, 大大改善了醫療環境，讓更多的人享受到優質的醫療服務，但對於醫療機構，由於醫改過程中的有關政策及制度出台後，醫院對於政策的執行與落實，基本上是靠傳統的會議、培訓與宣教和事後干預，很難第一時間獲知政策的執行效果，同時對醫務人員新政策下的醫療服務行為的監管又發生一定程度的缺位，從而集中反映在醫患糾紛不斷增多，嚴重會引發醫療事故。

醫院醫療行為的現狀與大數據定義

醫療服務行為醫療行為指的是患者在到門診進行諮詢就治至出院期間接受的一切診療活動。2015年國家衛生計生委《國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見 國辦發〔2015〕38號》提出充分發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，有效控制醫療成本，逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。同時中共中央辦公廳及國務院辦公廳轉發《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》也提出規範診療行為的相關政策，利用信息化手段對所有醫療機構門診、住院診療行為和費用開展全程監控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事後審核。

大數據分析根據國際著名分析機構Gartner給出的定義：大數據就是那些具有規模大、速度快、種類多三大特徵的數據資產。大數據分析從海量數據中篩選出有用的信息，然後通過各種手段將信息轉化為洞察力，從而做出正確決策，並最終推動業務發展。對此醫院信息管理系統存有該過程的信息，如患者信息、接受檢查信息、治療信息及住院信息等。

信息化大數據與醫療服務行為關係信息化大數據分析與醫療服務行為監管是一種相輔相成的作用關係，在醫療行為監管中，落實醫療技術規範的過程監管是基礎，同時也是手段。醫療行為具有極強的技術性和專業性，監管要求必須對各種診斷、檢查、治療、用藥、護理、康復等行為過程記錄嚴謹、詳細、連續、完整，而這個過程離開信息化是不可能實現的。

醫生的誠信、醫德以及行為，是需要通過信息化手段進行約束與鼓勵。從醫務人員角度來看，醫療行為是醫務人員按照嚴格的醫療規範，對患者所採取的各種診斷、檢查、治療、用藥、護理、康復等行為的總稱，因此醫療行為最終將落實到單個病人醫療服務的醫生的醫囑上。病人的醫囑是各種醫療行為發生的信息源頭，只有醫生開具的醫囑遵從了法規要求，才能保障病人享受合理、合規的醫療服務。除此之外，從醫院管理人員角度來看，大數據分析全院所有違規行為情況及問題分析大數據，為管理者的決策提供依據，監控醫院各階層工作情況，對數據的層層分解，將指標落實到具體的執行科室或醫務人員，達到多維度調控的目的。

醫療行為監管系統設計及初探

系統架構設計根據國家和市區相關政策的要求以及醫院自身實際管理需求，在HIS進行了相關改造，建立了包括藥品監管類、費用監控類和質量監督類以及知識庫、規則庫管理等全過程信息化醫療服務行為體系的監管系統，並結合精細化管理理念，對醫囑、處方或收費項目進行事前干預、事中監督和事後分析，使醫囑生命周期的監管思想在信息化支撐下得以實現。

同時醫療行為監管系統要把零散分布與各個系統的業務數據進行整合，對這些業務數據進行了集成、大數據挖掘與分析，同時，還要根據實際業務實現數據獲取的自助配置,實現與各種應用程序或應用系統介面，對歷史數據進行面向主題的分析，實現了各系統之間的數據共享，並把醫療費用管控數據和醫療質量監管數據分為了三個層面：院領導、科室主任和臨床醫生進行不同角度地數據展現，從而打通了各級管理數據的圍牆。具體如圖1所示，分為基礎層，支撐層，應用層及用戶層。

圖1 系統架構設計圖

關鍵技術醫療行為監管系統為集成多個數據源系統的數據，在數據源系統建立視圖，採用kettle的ETL工具完成數據介面工作。ETL工具負責將分布的、異構數據源中的數據如關係數據、平面數據文件等抽取到臨時中間層後進行清洗、轉換、集成，最後載入到數據倉庫或數據集市中，成為聯機分析處理、數據挖掘的基礎。

系統功能設計醫療行為監管系統是由多個子系統組合而成。在信息化大數據和知識庫支撐下，主要是圍繞醫囑開具、保存、提交、執行至病人出院為醫囑生命周期而進行的事前監控、事中分析與干預、事後監督與評價等為一體的監管系統。系統的功能規劃如下：知識庫規則庫管理子系統、全程化葯事監管子系統、醫保費用監管子系統、醫療質控監管子系統等。

知識庫規則庫管理子系統知識庫規則庫管理子系統根據國家政策法規以及行業規則進行建立，裡面包含醫保知識庫，主要參照人社部發布的規則開發，是社保違規審核的依據，同時包括臨床用藥知識庫，不僅可以查詢到知識庫所有藥品信息內容，同時通過知識庫支撐，集中干預和集中點評生成用藥警示信息匯總供行政管理人員查看分析，從而對臨床用藥醫療行為合理性進行有效監控。

全程化葯事監管子系統全程化監管子系統用於規範醫療機構的臨床用藥的醫療服務行為，促進醫療機構業務水平的提高。通過不合理用藥問題進行及時性監測，將監測信息提示給醫生或藥師，提供對處方醫囑的自動審查和評價功能，並將審查和評價的結果進行量化處理，從而對醫院臨床工作中的不規範處方和不合理用藥情況進行統計和分析，使其更好地考慮用藥方案、防範用藥風險，達到合理用藥的目的。同時對非葯源性輔助性藥品、營養性藥品、抗腫瘤藥品和激素類藥品使用排行和用藥分析等手段，為監管機構規範醫療機構提供手段和方法。

醫保費用監管子系統醫保費用監管子系統在設計過程中不斷地結合當地醫保政策和2015年10月五部委聯合發布的《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》等政策法規的要求。對不同醫保病人提供全院，各科室的醫保費用分析，可細化到科內每位醫生的醫保費用情況，並可追溯到患者的醫保費用明細，並對醫保指標的層層分解，將指標落實到具體的執行科室或醫務人員，達到多維度調控的目的。同時根據醫保知識庫支撐，全方位對臨床醫生開具的醫囑、處方、或護士收費進行事前規則審核，幫助醫院解決醫保費用未發生之前，減少違規扣款。

醫療質控監管子系統醫療質控監管子系統對醫院內各系統的數據進行集中存儲、管理、展現，為醫院管理層提供實時的運營數據查詢功能，為運營管理決策提供數據支持。同時針對醫療質控相關指標進行監管，例如：葯佔比、材料佔比、自費項目佔比、感染上報、傳染病上報和手術使用抗菌藥物等，為規範醫療機構的醫療服務行為和管理者的決策支持提供規範依據和輔助支持。

應用效果分析利用大數據分析技術，以及知識庫及規則庫的支撐，醫療行為監管系統對臨床醫生的違規行為進行大數據智能分析，自動抓拍問題醫囑或處方，展示給各審核部門相關人員，進行違規問題的審核，並對問題進行層層分解，找到問題具體根源。同時系統自動地生成違規問題申訴單據之後，系統自動地預警臨床醫生有違規問題單據，特殊時臨床醫生可以申訴。例如對於不合理用藥藥物相互作用的問題進行及時性監測與抓拍，事中與事後醫政管理部門進行審核與抓拍醫生的違規行為，通過系統自動抓拍到的違規行為，展示給醫政管理部門進行點評，從而幫助職能科室從終末管理轉變為環節管理和過程管理（見圖2）。

圖2 違規醫療行為審核

通過信息化手段，加強對臨床的醫療服務行為監控，及時高效地進行事前干預、事中監督和事後分析環節性和過程性的監督管理。並利用大數據分析，將「數據流」變成為具有決策價值的「信息」，使醫療處、醫療質量管理辦公室將其工作進行前移，最終幫助醫療機構提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，增強基金監管力度。

文章來源：《中國數字醫學》雜誌2018年第03期，作者及單位：文新建 項華 高翔宇 陳偉元，中國人民解放軍第一八四醫院 北京卓遠醫友科技有限公司。

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