超聲典型病例：膽囊穿孔

健康 06-07

⊙作者 / 張科

⊙單位 / 三二〇一醫院功能科超聲室

患者女，75 歲，因腹痛 5 h 就診。患者上腹痛持續性刀割樣劇痛，伴右側肩背部放射痛，伴噁心、腹脹。查體示腹膜刺激征存在。既往確診冠心病、高血壓。

急診腹部超聲發現膽囊壁明顯增厚，其內可見結石樣強回聲，後伴聲影（圖 1），膽囊壁局部回聲中斷（圖 2），肝臟周圍可見遊離積液（圖 3），胰腺因氣體干擾顯示不清。

圖 1 膽囊內探及強回聲（紅色箭頭），後伴聲影

圖 2 膽囊壁增厚 0.7 cm，粗糙，囊壁局部回聲中斷（紅色箭頭）

圖 3 肝周見液區回聲（紅色箭頭），內不清晰

急診上腹部 CT 提示急性胰腺炎、腹膜炎並腹水以及結石性膽囊炎。臨床醫師行急診腹腔鏡探查，術中見腹腔內廣泛黃色膽汁浸潤，以肝周、脾窩、盆腔等處較多。給予生理鹽水反覆沖洗，見肝臟正常，膽囊局部被網膜包裹，膽囊床上方見囊壁變黑壞疽，擠壓膽囊見白色膽汁伴少量膿性分泌物沿膽囊床邊緣外溢。術中完整切除膽囊，切開膽囊發現 1 枚結石。

術後診斷：（1）急性化膿性膽囊炎；（2）膽囊結石並壞疽穿孔；（3）瀰漫性腹膜炎；（4）急性胰腺炎。

病例討論

膽囊穿孔可分為急性和慢性，前者多為外傷所致，而慢性穿孔通常因各種因素引起膽囊可膨脹性降低、膽內壓增高，影響膽囊血管循環，血栓形成及膽囊動脈供血減少，導致膽囊壁壞死穿孔。

超聲表現

直接徵象：膽囊壁連續中斷，部分可在缺損處探及彩色多普勒信號。

間接徵象：囊壁增厚粗糙，囊內結石或膽泥形成，腹腔積液且內透聲差，膽囊周圍膿腫，累及肝臟時可見肝膿腫，胰腺邊緣模糊且周邊回聲雜亂，但多因氣體干擾影響超聲對胰腺的觀察效果。

低頻凸陣探頭顯示膽囊壁細微結構欠佳時，更換高頻線陣探頭或可顯示更清晰。

本例中，患者急性發病且癥狀明顯，急診超聲檢查發現了膽囊炎、膽囊結石和膽囊穿孔、腹腔積液，但胰腺顯示不清。而上腹部 CT 可清楚顯示胰腺及其周邊改變，但因腹腔雜亂未發現膽囊穿孔。超聲診斷膽囊穿孔通常較 CT 更有優勢。

膽囊穿孔後膽汁外溢可導致膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫、膽囊內瘺致肝內膿腫形成等嚴重後果。作為外科急腹症之一，膽囊穿孔一旦確診，應在條件允許時及時手術治療。

參考文獻

1. 喬海鵬, 於琦, 高超英, 等. 膽囊穿孔的診治體會[J]. 當代醫學. 2008, 23(14):67-68.

2. 賈譯清. 臨床超聲鑒別診斷學[M]. 江蘇: 江蘇科學技術出版社.1996：261-330.