柴胡等七種中藥注射劑禁止兒童使用 行業監管再收緊

本報記者陳紅霞武漢報道

導讀

中藥注射劑大約80%是在國家實施新葯審批辦法前開發的品種，當時研發水平和科技條件有限，生產工藝和質量研究不太完善，某些品種臨床試驗數據支撐力遠遠不夠。

包括柴胡注射液在內的七種中藥注射劑被國家葯監局發文禁止兒童使用後，其安全性再次引發廣泛關注。

日前，國家葯監局責令中藥注射劑的「開山鼻祖」——柴胡注射液修訂說明書，強調「兒童禁用」。從2005年至今，共有柴胡注射液、魚腥草注射液、紅花注射液、冠心寧注射液、魚金注射液、復方蒲公英注射液、蓮必治注射液及穿琥寧注射液這7種常見中藥注射劑被責令修改說明書，註明兒童或孕婦禁用或者慎用，且至少有45種中藥注射劑臨床使用受限，或被責令修改說明書標註慎用、禁用人群。

「中醫的問題往往容易引發討論，但無論是口服、外用，中醫講求的是包容和辯證論，具有與時俱進的特徵，而注射劑只是一種製劑形式，不能一棒子打死。」廣州省江門市五邑中醫醫院的副主任醫師馬常青在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，青黴素也會出現過敏反應，在中藥發展過程中，因其特殊的藥理往往是多個成分一起協同作用，「如果提純單一成分則和化葯不存在區別了」。

在馬常青看來，中藥注射劑的不良反應被持續的關注放大了。「和大多數化葯一樣，中藥注射劑的不良反應一方面因為對中藥製劑的認識不夠、臨床研究不足，另一方面則是提純工藝的整體水平和國外仍存在差距。」

「禍」起不良反應

中藥注射劑曾繁榮一時。以此次受限的柴胡注射液為例，其在建國之初就成為第一個工業化生產的中藥注射劑，對感冒、瘧疾引發的高熱有較好的退燒作用，多用於基層醫院的醫生處方中，促使兒童退燒。

此後，中藥注射劑進入高速發展期，至上世紀80年代，全國中藥注射劑高達1400種左右。

2006年上半年，全國魚腥草注射液不良反應報告大幅增多，國家葯監局便緊急印發了《關於暫停使用和審批魚腥草注射液等7個注射劑的通告》，決定暫停使用和審批魚腥草類的7個注射劑，同年，蓮必治注射液因會引起急性腎功能衰竭被責令標識限用人群，在去年出台的新版醫保目錄進一步限制其僅能在二級及以上醫療機構使用。至此，我國中藥注射劑的品種才逐漸減少，生產逐漸規範。

這也成為了中藥注射劑發展的分水嶺，此後中藥注射劑不良反應時有發生。

2007年，同樣因為在臨床應用中出現嚴重不良反應，魚金注射液和復方蒲公英注射液就被責令修改說明書，註明本品對兒童及孕婦應禁用；2012年，全年國家藥品不良反應監測資料庫中有關紅花注射液的病例報告共計3306例，因此原國家食葯監總局要求，紅花注射液修改說明書，安全警示孕婦及兒童禁用，在新的醫保目錄中，紅花注射液也被限制僅在二級及以上醫療機構使用；2015年，因嚴重不良反應，原國家食葯監總局先後緊急叫停魚腥草注射液、復方蒲公英注射液、魚金注射液、炎毒清注射液、新魚腥草素鈉氯化鈉注射液、新魚腥草素鈉注射液、注射用新魚腥草素鈉等中藥注射劑品種。

據不完全統計，2005年以來，至少有45種中藥注射劑臨床使用受限，或被責令修改說明書標註慎用、禁用人群。而截至目前，我國現有中藥注射劑品種130餘個，涉及產品批文近千條。在這130多個品種中，有10個品種的說明書標註為抗腫瘤劑，但中醫辯證理論中從來沒有抗腫瘤的說法。

「在2007年以前，由於國家大環境的影響，藥品審批這一塊兒比較松，沒有現在要求嚴格，企業拿藥品批文很容易，因此在此之前批准的品種可能有很大一部分研究做得不夠充分，時間越早的品種越有可能存在這個問題。」湖北某上市葯企研究院研究員梁歡告訴21世紀經濟報道記者，這兩年要求企業做仿製葯、固體口服製劑和注射劑的一致性評價，也是在為歷史遺留問題買單。

國家食葯監總局藥品評價中心畢鳳蘭也曾公開指出，「中藥注射劑大約80%是在國家實施新葯審批辦法前開發的品種，當時研發水平和科技條件有限，生產工藝和質量研究不太完善，某些品種臨床試驗數據支撐力遠遠不夠。」

管控的變遷

2017年2月，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》修訂公布，受限使用的中藥注射液品種從2009年的6種增加到26種：除了參麥注射液、丹參注射液、蓮必治注射液、清開靈注射液、魚腥草注射液和注射用丹參多酚酸鹽，包括喜炎平注射液、紅花注射液等也在受限之內。

記者注意到，隨著國家醫保局掛牌組建，上述國家醫保目錄「模版」將持續動態調整，對上述26中藥注射劑「大品種」將作出嚴格的限制使用及醫保報銷規定。這也就意味著對中藥注射劑的限制將從依靠行政命令限(停)用轉變為通過「醫保限制支付」或「零支付」手段。

在地方政府執行醫保控費相關規定時，中藥注射劑也成了重災區。

2017年3月，福建省醫保支付標準出台，明確對以中藥注射劑為代表的輔助用藥，最高支付70%，最低為0；在安徽省公布的臨床用藥重點監控目錄中，至少20種中藥注射劑支付比例減少至50%。落腳到主要品種上，丹紅注射液高達55次選入地方公立醫院醫保控費重點監控目錄。

此種背景下，多家以中藥注射劑為主營產品的上市葯企的業績均出現不同程度下滑。華潤三九（000999）的主營產品為參附註射液、華蟾素系列產品、紅花注射液、參麥注射液、生脈注射液等，在其近日發布的投資者關係活動記錄表中顯示，中藥注射劑佔總體營收比例已下降至8%；另一家上市公司麗珠集團（000513）的主打產品參芪扶正注射液在部分醫院也面臨同樣的困境，該品種出現了收入24.7%的下降。

對此，馬常青坦言，「這種動態的平衡是基於監管部門既要促進中藥行業發展，又要設置門檻提高產品質量的需求，在加強監管同時也需要平衡好這個度，所以會去推行再評價制度，提高准入門檻。」

大浪淘沙

2017年10月8日，中央辦公廳與國務院辦公廳聯合發布鼓勵葯械創新「36條」——《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，明確提出：力爭用5-10年時間，完成注射劑上市後再評價。

事實上，中藥注射劑的再評價工作相較於化葯來得更為複雜，中藥作用病理的基礎是基於多種成分協同組合，這對提純的技術也提出了更高的要求。梁歡告訴21世紀經濟報道記者，「中藥因為成分複雜，很難像化葯那種單一成分研究那麼透徹，注射劑又是直接進入人體血液的高風險劑型，要求會更嚴格，所以此輪對安全性和有效性的研究之於中藥注射劑會來得更猛烈些。」

「門檻確實很重要，但也不能因噎廢食、一味地卡死將不利於中藥戰略的實施以及整體發展。」馬常青補充道，中藥本身是用辯證論來實施診療的一門學問，因此應該去分析產生不良反應的原因，找到病因對症下藥。

此輪再評價過程也將是對現存的130餘種中藥注射劑進行「大浪淘沙」的過程。

「相信未來中藥注射劑一定能度過低谷，在整個中藥市場上佔據應有之地。」馬常青向21世紀經濟報道記者解釋道，一方面對於過敏反應及增加含有質量不高雜質的輔料，應該引進較先進的提純技術、加強臨床指導、提升醫生隊伍對適應症的把握能力，另一方面對於技術途徑，則應該探索諸如肌肉注射、穴位注射、霧化等其它途徑來改良現有的治療模式。

（編輯：陸宇，如有意見或建議請聯繫：chenhx@21jingji.com，luyu@21jingji.com）

（21世紀經濟報道）

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