陶黎納：讓寶寶走了一次鬼門關的破傷風針，真的有必要麼？

昨晚，一位鐵杆粉絲推給我一篇熱傳的文章《兒子摔了一跤，不料因此走了一回鬼門關......》。一個20月齡的寶寶在家摔了一跤，頭上破了大洞，流了很多血，去醫院處理過程中打了破傷風針，未曾想竟然發生過敏性休克，差點陰陽相隔。

文章是寶爸寫的，寫得很冷靜客觀又非常揪心。

我非常欣賞這樣的文章，本不打算說點什麼，但我的鐵粉告訴我，很多家長看過之後對於破傷風的預防產生了疑惑或者誤解，我應該說點什麼。

今天一早，又有粉絲給我推這篇文章，是醫學界轉發的。我意識到必須儘快澄清某些誤會，以免公眾對於破傷風疫苗產生懷疑。

先把我的觀點放在這裡：這個孩子不需要打破傷風針，這次鬼門關本就不該走。

2017年，我國出台了《中國破傷風免疫預防專家共識-2017版》。這個共識出台得好，但出台得太晚了。共識里指出的很多誤區，在臨床上已經存在多年，要糾正這種誤區，不是一兩年能完成的。

這個寶寶為什麼會走鬼門關？完全是這種誤區惹的禍。

破傷風專家共識指出：破傷風的免疫預防存在脫節現象，接種醫生負責接種破傷風疫苗，臨床醫生負責注射破傷風被動免疫製劑。臨床醫生對於疫苗的作用知之甚少，導致破傷風被動免疫製劑被濫用。

關於破傷風的免疫預防，你需要知道以下小常識：

破傷風疫苗：是指讓人體主動產生破傷風抗體的疫苗。破傷風疫苗通常與其他疫苗一起做成聯合疫苗，兒童常規免費接種的是白百破疫苗和白破疫苗；白百破疫苗又可以和其他疫苗一起做成更多聯的疫苗，比如四聯疫苗和五聯疫苗。

按規定接種破傷風疫苗後一段時間（一般認為10年）內，人體內的破傷風抗體可以維持在較高水平，能有效預防破傷風，所以接種破傷風疫苗是預防破傷風的關鍵手段。

破傷風被動免疫製劑（破免）：用破傷風疫苗接種於馬匹或人體後，從馬匹或人體的血液中提煉出的、含有破傷風抗體的血清。來源於馬匹的血清，常被稱為抗破傷風血清；來源於人體的血清，常被稱為破傷風免疫球蛋白。本文中，將兩者分別稱為馬源破免和人源破免。

注射破免就相當於直接給人體注射破傷風抗體，可以迅速提高人體對破傷風毒素的免疫力，但是這種效果只能維持很短時間，通常在破傷風發病的潛伏期內就已經失效（人源破免的維持時間優於馬源破免，但很貴）。所以，用破免來預防破傷風並不保險。

破免還有一個重大缺陷就是可能導致嚴重過敏。國外統計，馬源破免的過敏率為5%～30%，致死率為1/萬。即便是被認為非常安全，無需做過敏測試的人源破免，其仍然有2‰的過敏率。

更可怕的是：有時候醫院只有馬源破免可以注射，但患者又過敏，這時不得不採用脫敏注射法（大致就是稀釋後注射）。這種脫敏注射法也非常危險，有14.1%的人仍會過敏，有1.2%會發生過敏性休克。

寶寶打的破傷風針，就是馬源破免（不是破傷風疫苗）。

寶寶走鬼門關的原因，就是因為對馬源破免發生了過敏性休克。

但是，臨床醫生完全知道馬源破免的風險。在注射馬源破免前，也按規定給寶寶做了皮試，結果是陰性，即顯示寶寶沒有過敏跡象，所以才會給寶寶注射。

皮試陰性但實際卻發生過敏性休克，這種現象無奈地體現出醫學的不確定性。

誰也沒有責任，只能怪造化弄人。還好寶媽謹遵醫囑，在醫院留觀30分鐘，為搶救爭取到寶貴的時間。根據寶爸的記錄，寶寶在注射馬源破免後第19分鐘出現過敏癥狀（嘔吐），第23分鐘即發生過敏性休克（全身青紫，失去意識）。

好了，雖然寶寶在注射馬源破免過程以及過敏的搶救過程中，醫生沒有做錯什麼，但問題是：寶寶有沒有必要注射破免？這才是關鍵問題。

破傷風專家共識指出：受傷後不區分具體情況就使用破免是沒有科學依據的。

那麼具體要區分什麼情況呢？

首先，必須了解患者的年齡和破傷風疫苗接種史，這個非常、非常、非常重要。

那篇文章中並沒有提及醫生問詢過寶寶的疫苗接種史，我個人認為很可能醫生沒有詢問過這個問題，但這並不意外。因為，大多數臨床醫生在疫苗接種問題上是外行，他們學到的傷口處置知識也缺乏對於疫苗接種史的考慮（這也是破傷風專家共識里提到的誤區）。

我聯繫到了寶媽，寶媽確認：急診科醫生看了寶寶情況，在幾乎沒做溝通的情況下就開了縫合手術單，破傷風單，沒問過寶寶有沒有接種，也沒問過我們要不要選擇免疫球蛋白。

那麼寶寶的疫苗接種史如何呢？

寶爸在文章中沒有交代。白百破疫苗是免費接種的疫苗，有接種率要求，通常來說兒童的接種率超過95%。

根據我國的規定，兒童需要在3、4、5和18月齡各接種1劑白百破疫苗，這個寶寶20月齡了，爸媽對於寶寶的健康又非常關心，我認為寶寶漏種白百破疫苗的可能性非常小。

接種記錄證實了我的猜測：寶寶已種4劑白百破

寶媽提供的寶寶接種記錄顯示，寶寶已經按國家規定年齡接種過4劑白百破疫苗，最後1劑是2個月前接種的。

破傷風專家共識確認：全程接種過白百破疫苗者，5年內沒必要使用破免。僅這一點，就足以認定寶寶這一針馬源破免並無必要。

其次，要考慮傷口感染破傷風的可能性。

雖然破傷風桿菌幾乎無所不在，但不同類型的傷口感染破傷風的可能性不同，需要區分對待。

破傷風專家共識中將傷口分為：清潔傷口、不潔傷口和污染傷，感染破傷風的可能性依次增大。污染傷口指被泥土、糞便等污染的傷口或者有壞死組織的傷口。

寶爸在文章中描述，寶寶摔跤摔破了額頭……到處是血……傷口深到可以塞進去一個棉球繞一圈消毒……醫生縫合時說傷口的肉已經爛掉了。

根據以上描述，我個人推測寶寶的這個傷口很可能是在家玩耍時摔跤，頭撞到了硬物，出血較多。但是，這個傷口如果要分類，應該是清潔傷口或不潔傷口，夠不上污染傷口，所以感染破傷風的可能性並不大。

寶媽提供的照片證實了我的猜測：寶寶的頭磕到了床邊的櫃角，應屬清潔傷口

綜合考慮疫苗接種史和傷口分類，破傷風專家共識對於破傷風疫苗和破免的使用給出了明確的建議，見下表：

對照上表，寶寶的情況屬於第1種，無需使用疫苗和破免。

作為一名從事預防醫學的公共衛生醫生，我深知我國在醫學教育中重臨床輕預防的現象仍然非常突出，以至於公共衛生醫生和臨床醫生在公眾健康問題上時常無法形成合力，這種現象冰凍三尺非一日之寒。

不積跬步，無以致千里。謹以此文提醒各位臨床同行，就從改變破傷風處置理念開始吧。

寫這篇文章時，我聯繫上了寶爸寶媽，獲得了第一手資料，完全證實了我的各種猜測，在此表示感謝。

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