妊娠期糖尿病的診斷標準及治療指標

最新 06-11

編者按：在2018北大糖尿病論壇「糖尿病與妊娠」專題上，來自北京大學第一醫院的宋耕醫生就妊娠期糖尿病（GDM）的診斷標準及治療指標作了介紹。她以GDM全球流行狀況及對母嬰結局的不良影響為切入點，詳細介紹了GDM診斷標準的變遷及爭議，重點解析了妊娠期高血糖的管理問題，讓參會者對GDM的診斷標準及治療指標有了更全面了解。

GDM概述——流行情況及不良影響

妊娠年齡增大、肥胖流行、飲食習慣、運動減少等多種原因導致全球GDM患病人數不斷增加，GDM呈現逐年增加的全球性流行態勢。對HAPO研究中15個中心受試者的分析顯示，全球GDM患病率已達17.8%。中國GDM流行現狀也不容樂觀，患病率呈增加趨勢。

眾多研究業已證實，GDM可導致多種母嬰近期及遠期妊娠不良結局，嚴重影響人類未來健康。一方面，妊娠期高血糖可影響孕婦妊娠及分娩過程。具體來說，妊娠期血糖水平增高會增加妊娠期高血壓、感染、難產等發生風險，產後可增加糖尿病、代謝綜合征、動脈粥樣硬化及心血管事件風險。另一方面，妊娠期高血糖可導致多種胎兒不良妊娠結局，可增加巨大兒及後代肥胖與糖代謝異常發生風險等。

GDM診斷標準的變遷與爭議

人們對於GDM的認識最早起源於上世紀50年代。1964年，首個GDM診斷標準建立； 1979年，GDM被正式作為一種臨床疾病，隨後伴隨著GDM臨床診治經驗的不斷積累、GDM相關研究證據的逐步增加，GDM診斷標準不斷發展變遷，但爭議一直存在。

2000年美國國立衛生研究院發起的全球多中心前瞻性HAPO研究，可謂是GDM發展史上的里程碑。該研究探討了妊娠期間母親未達到顯性糖尿病水平的不同程度血糖水平對妊娠結局的影響。結果發現，妊娠期間隨母親血糖水平的增高，主要不良妊娠結局發生率均增加。雖未達到以往妊娠期糖尿病的診斷標準，但妊娠期母親血糖增高仍對胎兒具有不良影響。另外，研究發現，與不良妊娠結局發生風險增加相關的母親血糖升高並無明顯的切點。鑒於HAPO研究樣本巨大、覆蓋全球多個中心，其結果可用於制定基於妊娠結局的GDM診斷標準。因此，我們有必要重新考慮GDM的診斷標準。

2010年IADPSG基於HAPO研究結果推薦了新的GDM診斷標準和篩查策略，推薦將HAPO研究中不良妊娠結局發生風險1.75倍時的血糖均值作為GDM診斷切點，並推薦在首次產檢時篩查DM，於孕24~28周行2小時75 g OGTT篩查GDM。上述推薦標準得到了WHO、IDF及中華醫學會婦產科分會的支持，但NIH卻對其提出質疑並仍堅持沿用舊診斷標準。此外，還有其他多個組織推薦應用各自的GDM診斷標準和篩查策略。

總的來說，GDM診斷標準及篩查、診治策略仍有待進一步發展和驗證。未來，有必要開展相關前瞻性、觀察性隊列研究及RCT研究，探尋統一的標準化篩查及診斷閾值和統一的診斷方法，探尋更具成本效益、能更好地評估母嬰遠期影響和干預作用的診斷標準及篩查和診治策略。HAPO隨訪研究則有望成為該領域的下一個里程碑，為我們提供更多證據和訊息。