分娩時會陰側切，是保護還是魔鬼？

原標題：分娩時會陰側切，是保護還是魔鬼？

作為產科中最常見的手術，會陰側切在新法接生中使用最廣。但微信上曾有篇帖子，將會陰側切作為產科醫師集體殘害婦女的「罪證」貼出來，傳播甚廣。更有女生看了帖子後，對生育產生恐懼。

所謂「會陰側切」，是指在第二產程過程（指宮口開全到胎兒娩出這個階段）中，因某些醫學需要對會陰部的陰道側壁進行切開的手術。在國外，會陰切開有正中切開和側切兩種，而國內基本上都是側切，很少有正中切開。因此，如果沒有特別說明，本文一律指側切。側切時剪刀方向是斜的，從而避開了肛門，這樣切口與陰道側壁之間就有了一個夾角。由於第二產程過程中，患者的疼痛處於最強烈階段，對其它疼痛不再敏感，很多醫院手術時不使用麻藥，患者當時也的確感受不到側切的痛。但在胎兒娩出後，分娩的疼痛消失或減少，醫生縫合側切傷口時會有強烈的痛感，因此，國內越來越多的醫師也開始在切開前使用局麻。

1.麻醉：一般採用會陰神經阻滯麻醉，也有的醫院不給麻醉

2. 切開：一般在剝露後進行，注意剪刀的方向。如果直接對準肛門，就是正中切開。??

會陰側切術的目的是預防軟產道損傷。在分娩過程中，陰道粘膜、粘膜下方的肌肉尤其是肛門括約肌都有可能撕裂，預防性切開會陰就使得軟產道擴大，避免胎頭娩出時損傷會陰。這個手術一般由助產士或者產科醫師完成，實施側切後人為地擴大了產道，胎兒娩出更容易，傷口更整齊，這樣傷口更加容易對齊和縫合，也避免了傷及肌肉，尤其是避免了傷及肛門括約肌，保護了婦女的身心健康。

3．縫合：因為會陰切開的傷口比較整齊，所以縫合起來就非常容易，組織對合得好，一般不留疤痕。

說明：本文的所有圖片都選擇自網路，本人重新對圖片做了說明。

但是，會陰側切的指證目前還有一定的爭議，有些指證在學術界沒有形成共識。一般認為，在胎兒過大、會陰肌肉彈性差、需要使用產鉗或者吸引器助產、生殖道疤痕（如接受過「割禮」）、胎兒有宮內缺氧或者產婦有心臟病需要立即終止妊娠、肩難產時，需要進行會陰切開。這些指證中，有些指證是有爭議的。比如肩難產時，胎肩是卡在骨產道上，切開軟產道並不能解決肩難產的問題，所以不主張切開；但反對的觀點認為，雖然側切本身不解決肩難產，但側切後助產士或接產醫師有了更多的操作空間，因此肩難產時應該側切。

雖然醫師側切的目的在於減輕會陰損傷、減少肛門括約肌損傷、減少產時出血、保護新生兒，將產後盆底功能障礙降低到最低程度，但有研究表明，會陰側切手術本身也可以引起這些問題，甚至有研究表明，自然撕裂所產生的損傷更小。因此，2010年以後，國際上有專家呼籲放棄常規側切，僅對有強烈指證的患者進行側切。

從上世紀60年代起，大部分歐洲國家、澳大利亞、加拿大、美國已經放棄了常規側切，還有些國家如波蘭、保加利亞、印度、卡達等，保留了常規側切。在南美國家，會陰切開十分普遍，側切率高達90%。美國雖然放棄了常規側切，但1979年的側切率為56%，1997年的側切率為31%。說明即使放棄了常規側切，這個手術的實施率還是很高，絕對不是妖魔化文章中所說的不進行側切。

會陰切開術可引起排便困難、疼痛，甚至性交痛，嚴重時也會損傷肛門括約肌，施行正中切開術時尤其如此。好在我國醫院很少進行正中切開，一般都是側切。由於我國規定會陰撕裂III°、IV°算醫療差錯甚至醫療事故，因此，預防性側切在我國的確曾經比較普遍。所謂III°會陰撕裂，是指會陰損傷中合併了肛門括約肌損傷，IV°更加嚴重，指合併有直腸損傷。這些損傷發生後，患者會有大便失禁。由於肛門括約肌損傷在第二產程延長、難產或產鉗助產時，很容易發生，又無法設計隨機對照研究，所以有人認為側切對保護肛門括約肌的作用是無法預測的。

很多女性對側切是否會影響性生活很關心。這個問題在學術界的研究的確不夠。少許研究表明側切後12-18個月，性生活時會感到疼痛，但對性喚醒和高潮沒有任何負面影響。不過學術界的確應該對這類問題加以更多的關注。

如果不側切，發生了會陰損傷，會對患者有多大的傷害？這裡有兩個例子：有位護士長的婆婆大便失禁，請我檢查。老太患有老年痴呆，最小的兒子當時已42歲。在痴呆後這位媳婦才發現老太大便失禁。檢查後發現是陳舊性會陰裂傷III°，大便失禁已至少42年。術後我與她的長女交談，她仔細回憶，才想起來其母親從來不跟她們一起洗澡，也不讓她們接觸她的內衣內褲，可見老人遭受了至少42年的折磨。另外一個案例更加奇葩：一位護士的母親大便失禁30多年，是會陰損傷伴有直腸損傷，在好幾家大醫院看過幾次，竟然沒有醫生願意給她做手術，說做不了。那些年沒有紙尿褲，一位母親幾十年如一日，浸泡在大便中，其情其境絕非一般人可以想像得出來。

會陰切與不切是個學術問題，不應該成為妖魔化醫學界的手段。在我剛參加工作時，當時的側切率高達90%。現在，我科的會陰側切率為17.6%，未側切產婦基本上都有I°撕裂（指僅有粘膜撕裂，是最輕微的損傷），沒有II°、III°或IV°撕裂，目前很多醫院都是如此。

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