產科實用臨床經驗匯總!
原標題：產科實用臨床經驗匯總!
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以前在觀察產程時，只要明確診斷枕後位且胎頭較大者，就建議其手術，因為胎頭位置不正易造成頭位難產，造成新生兒缺氧及損傷。
有兩次在試產過程中，內診非常明確，前囟就在恥骨聯合下方，並且在第一產程中產婦就有排便感向下屏氣，但產力很好，且胎兒不大,預計胎兒體重3400g,骨盆測量正常，故抱著試試看的態度，繼續觀察，結果胎頭轉為正常位置而順產。所以對枕後位的產婦不要放棄試產機會。即便胎位不能轉正也可順產，但胎兒不可過大，且無明顯頭盆不稱。
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對於催產素應用方面：無論是誘發宮縮的引產，還是試產過程中出現宮縮乏力，應用催產素原則都一樣，首先掌握好適應症、禁忌症及產前準備。(我想你已知曉應用催產素的適應症、禁忌症，你只想知道催產素的具體用法。所以這裡我不多說。)
用法：用低濃度、小劑量催產素開始循序增加的持續靜點方法可隨時調整劑量，達到保持生理性的子宮收縮，一旦出現異常可立即停葯。
具體方法：一般用催產素2.5u+5%glucose500ml中，相當於每毫升液體中含5毫單位催產素，從8--10滴/分開始，以後根據宮縮及先露下降情況調整滴速。
若15分鐘未能引起規律宮縮,則應增加滴速。一般每15--20分鐘調速一次，直到引出規律宮縮：即每10分鐘內有三次宮縮，若 10分鐘>6次宮縮為子宮收縮過頻，宮縮持續時間>60秒為宮縮過強，宮縮無間歇為強直宮縮，宮縮持續45--60秒為強，持續30--45 秒為中等，40滴/分仍未能出現規律宮縮則應增加催產素濃度，一般以瓶內尚有液體量每 100ml液體增加催產素1單位，並將滴速減半，每10--15分鐘調節滴速一次，直到引出規律宮縮，最大滴速不超過25滴/分。
當規律宮縮出現後或宮口開張後，只要能維持生理性的規律宮縮，應維持或減少催產素滴入量。
引產液體總量每日不超過1000毫升，對胎膜已破者若引產一次不成功，可讓產婦適當休息，12--24小時後再次引產，若再次失敗則改行剖宮產為益。
對胎膜未破過期妊娠者每次引產時間至少6小時,連續應用兩天後若無規律宮縮,第三天根據宮 頸條件可行人工破膜加催產素靜點6小時仍不能引出規律宮縮,可該用其他方法或行剖宮產。
在用催產素引產前要爭取患者本人及家屬同意並簽字，引產過程中要詳細記錄開始時間、藥物濃度、滴速、宮縮情況、胎心、宮頸擴張、胎頭下降及生命體征監測，畫好產程圖。點滴過程中出現宮縮過頻、過強或強直宮縮,要及時減量,必要時停用。
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個人認為在做陰道檢查判斷難度較大的胎方位時，不僅可以前後囟門的形狀來判斷，還可以根據耳屏的方向來判斷，若因為此時胎頭都有不同程度的受壓變形故很難 判斷時，我還可以根據構成前後囟門的頭骨組成來判斷胎方位，實際上就是「數骨頭數」的方法。
若是前囟是由兩塊額骨和兩塊頂骨組成，用手摸可發現變形的菱形，前囟四周有四塊骨頭及十字形的骨縫；
若是後囟則是由兩塊頂骨和一塊枕骨組成，用手摸可發現變形的三角形後囟四周有三塊骨頭及人字形的骨縫。
在難以判斷胎方 位時，千萬不能含混過去，特別是需要上產鉗的時候，這時侯以以上三種方法疊加判斷，相信一般能夠判斷準確。
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在產科工作中,應用鎮靜劑的機會很少,主要應用以下幾方面:
1)在重度妊娠高血壓綜合征子癇患者給予靜推安定10mg或冬眠半量控制抽搐,再應用冬眠半量維持靜點.
2)在即降臨產的孕婦出現假陣縮時可用安定10mg靜推消除假陣縮誘發真正的宮縮.假陣縮往往夜間出現白天消失,腹痛不規律,間歇時間時長時短,持續時間10--20秒,假陣縮可以出現見紅但宮頸無明顯開大擴張跡象.
3)在試產過程中,出現宮縮過強或強直宮縮時應用杜冷丁100mg im 抑制宮縮.
4)也有人在試產過程中出現產程延長,宮頸水腫時應用安定10mg im 或用阿托品及利多卡因宮頸局部封閉消除水腫。
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在產房工作中 ，正常產程中應用安定的機會很多。
一般在有規律宮縮宮口開大2—3CM，常規破水觀察羊水情況，聽胎心。
如果沒有異常給安定10MG 緩慢靜推，這樣可緩解產婦的緊張情緒。軟化宮頸，促進宮口開大，對宮頸水腫的效果更好。
如果羊水有污染或胎心異常禁用。也有用安定後2—3小時後分娩的，抑制新生兒呼吸的，用鈉洛酮對抗。
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在雙胞胎分娩時第一個胎兒娩出後,助手應在腹部將第二個胎兒固定 成縱產式並監聽胎心，注意陰道出血，儘早發現臍帶脫垂和胎盤早剝，通常20分鐘左右第二胎兒娩出。
若15分鐘仍無宮縮行人工破膜家催產素靜點促進宮縮，發現臍帶脫垂和胎盤早剝 ，及時用產鉗或臀牽引娩出第二胎兒。
若胎頭高應行內轉胎位術及臀牽引，若第二胎兒為肩先露先行外轉胎位術，不成功該用聯合轉胎位術娩出胎兒。
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對於臨產時間較長,產瘤較大或是由於胎方位關係摸不清大囟者,我認為摸胎兒耳屏當然好判斷胎方位,但耳屏不是說摸就摸到的。其實可以根據幾塊顱骨的構成,即通過矢狀縫、冠狀縫、人字縫的走向判斷胎方位。再結合腹部查體或超聲檢查能更好的判斷胎方位。
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介紹一下產科內診破膜的體會：
適應症：產程長，潛伏期大於等於8小時或活躍期大於2小時無進展，病人已休息，若除外骨盆問題則破膜。
內診要求：了解頭盆關係，枕位，宮口阻力，胎頭塑形，先露高低等。
操作注意：
1)無菌操作，用內診包，刷手上台;
2)產程中只檢查一次內診，一般由高年醫師操作，低年醫師由高年帶領;
3)不在宮縮時破水，破膜前聽胎心;
4)破膜後觀察30分鐘左右，宮縮差要酌情加強，有效宮縮2-4小時，產程進展不好，剖腹產;
5)凡內診、破膜都要寫記錄;
6)內診不超過2次。
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醫療行業是高風險的行業，產科是高風險的科室，產科病人超聲、電子監護是必須的，檢查結束，就要向病人及家屬交代病情。
詳細交代目前的診斷、高危因素，陰道分娩的可能性及分娩過程中可能發生的情況，請患者及家屬簽字。互相溝通，互相理解，盡量減少糾紛，真的非常難，我們不能避免糾紛，但可以儘可能的減少糾紛。
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在產程處理上最深刻的體會是「過了這個村，沒有這個店」。產程異常一定要及時發現，及時處理，否則無法補救。
比如：潛伏期延長必須在有延長傾向時就分析原因，著手處理，如評估宮縮、人工破膜，調整宮縮或適時鎮靜營養休息等;
一旦產程進入活躍期，必須宮縮良好，否則即便宮口能開大，也很容易出現持續性枕橫位或枕後位，胎頭下降延緩；
進入第二產程後，先露下降最快，如宮縮良好、孕婦屏氣用腹壓等都正常，胎頭長時間不能著冠，應及時做陰道內診再次評估陰道分娩的可能性，是否具有陰道手術助產分娩的條件，或者及早作剖宮產分娩準備。不可存在僥倖等待心理，造成第二產程延長。
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徒手轉胎頭必須具備的條件是：
1) 無嚴重頭盆不稱,頭盆評分大於等於7分者。
2) 破膜後,活躍期宮頸擴張延緩或阻滯時。
3) 經加強產力等對症處理後胎頭位置 持續異常者。
4) 胎頭位於棘平或棘下1～2cm時。
5) 無胎兒宮內不良者。
具體方法：
- 常規消毒外陰、陰道，於宮縮間隙，右手拇指與四指握住胎頭(力度 適宜,握緊勿施壓)，右枕後順時針旋轉90°,左枕後逆時針旋轉90°為枕前位，手不抽回，經2～3次宮縮後，握兒頭之手感到兒頭在下降，並不再迴轉時將手抽出。
- 如頭盆關係較松，只內診旋轉即可完成，但如頭盆關係較緊需助手在孕婦腹部同時向胎兒肢體方向推送兒背至脊前方位。
- 如兒頭位置低，旋轉困難可上推兒頭使先露退至坐骨棘水平或棘上，旋轉後 待兒頭再度下降固定後抽迴旋轉之手。
- 產力不良或宮頸較厚或水腫者，常規加強產力，給予安定靜注或宮頸局部封閉。
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徒手轉胎頭的技巧：
1) 先露高低: 先露在+2以上時，·手轉胎頭相對有些困難，轉過來了，鬆手可能又會滑回去。當然這+2也視乎各人的骨盆深淺，骨盆淺的可能在+1也可轉
2) 宮口情況: 一般來說，宮口近全才易操作。當然宮口的鬆緊也很重要，有時遇胎心慢等緊急情況，宮口5-6cm，宮口較松、軟的，用手稍用力也可推全，從而進行轉胎頭
3) 先露及宮口尚不宜轉胎頭時可暫行側俯卧位，有助於胎位自轉。
4) 轉胎頭：須相當大力量的，視各人手指大小，能用5指可用5指，手大只能用到3-4指。在患者即將有宮縮時先將先露稍往上推，旋轉，同時助手在腹部往相同方面轉胎體，或自己另一手在腹部推胎體，宮縮時先露下降，手指保持胎頭於枕前位。如接下來又很快有宮縮那就更理想。
5) 胎頭乾澀可加些石蠟油。
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產程的變化：
特別快，要連續監測胎心變化，對胎心異常變化要能準確判斷。胎心在宮縮時稍快一點，宮縮間期很快恢復，往往可以觀察，對胎兒影響不大。產程過程 中遇到減速一定要重視，要根據胎心減速與宮縮的關係，判斷原因，晚期減速是胎兒宮內窘迫的徵象。胎心減慢給予間斷吸氧等處理如均不能緩解、或有胎兒窘迫征 象，要儘快終止妊娠，如短期內不能經陰道分娩，要及時中轉剖宮產。
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注意觀察羊水的性狀：
產婦進入產房後，查清宮口大小，先露高度，胎頭銜接程度，如銜接好，未破膜，可行人工破膜，便於觀察羊水情況。如胎兒銜接不良，先露浮動，為防止臍帶脫垂，不應過早破膜。正常羊水清，可有少量白色渾濁。根據羊水變綠，糞染程度不同分度。為胎兒宮內乏氧，肛門括約肌鬆弛，胎兒胎便所致。 需儘快終止妊娠。
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二程確實不能隨便推硫酸鎂，除非確實有宮縮過頻的證據：
當出現胎兒宮內窘迫的時候應該馬上讓孩子出來。
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不能隨便給病人加腹壓的：
有過報道能導致孕婦的脾破裂，因此加腹壓也是有技巧的，不能固定一點，應增加受力面積，頂住宮底就行!!
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產房工作需要耐心、愛心、細心、責任心和過硬的技術。
1) 耐心：產程是需要耐心去守的，認真觀察宮縮、宮口擴張、先露下降、胎心變化。對不夠配合的產婦進行耐心的說服和解釋，告訴她們陰道分娩的過程， 消除其恐懼心理，不僅能有效地降低剖宮產率，而且也能減少因缺乏醫患溝通引起的一些醫療糾紛。決不能因為自己要休息或是不耐煩或是怕擔風險，草率地暗示產婦分娩困難，需要剖宮產。
2) 愛心：產房工作需要極大的愛心，分娩的過程是一個女人一生中最刻骨銘心的時刻，在這時醫務人員給予的貼心關懷是產婦順利分娩的信心和動力，哪怕是一杯水，一口飯，一雙支持的手。
3) 細心：產程中一切都可能發生，確實存在著許多不可預知的風險，醫務人員的細心格外重要，認真觀察產程，認真對待產婦的一切變化，一旦發現特殊情 況及時果斷處理，早發現，早處理可避免許多棘手的麻煩。
4) 責任心：產房工作需要高度責任心，絕對容不得半點疏忽和玩忽職守，並且要樹立良好的團隊精神，每一個班次都要做好自己的工作，決不能在自己的班次上偷懶，拖延，一個班次上沒及時處理好往往會為下一個班次的處理帶來麻煩，甚至引起醫療事故和糾紛。
5) 過硬的技術：要知道再好的服務態度，沒有過硬的技術是萬萬不能的。作業婦產科醫生首先要有一手過硬的平產接生技術，然後才能談得上難產的處理。 多學習，多實踐是儘快提高技術的方法，熟能生巧。尤其是年輕醫生一定要手勤(多動手)、腿勤(多觀察病人)、口勤(多問)、腦勤(多思考)，在不斷的醫療實踐中提高豐富自己。
來源 | 婦產科護理微信公眾號
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