李廣平：陣發性房顫伴竇性停搏，治療怎麼選？
這是一例陣發性房顫伴竇性停搏的老年患者，R-R間期最長達7.45秒。對這樣的患者，是導管消融還是植入起搏器？首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院李廣平教授團隊的治療選擇是什麼，又是如何做的？讓我們一起來看看吧。
病史
患者，女性，68歲，因"間斷心悸2個月"入院。
患者2個月前無明顯誘因出現心悸不適，無胸悶、胸痛，無肩背放射痛，曾於醫院行心電圖檢查有偶發房早。心臟超聲示左室壁增厚，左房增大，並輕度二尖瓣及三尖瓣關閉不全。未予特殊治療。2個月來間斷髮作心悸伴頭暈、黑矇，無意識喪失，無二便失禁，無肢體活動障礙。
3天前行Holter提示頻發房早、陣發性房顫、陣發性房撲、竇性停搏，R-R間期最長5.84 秒。為求進一步診治，以"陣發性房顫、快慢綜合征"收入院治療。病程中，飲食、睡眠欠佳，二便如常。
既往史：高血壓病史10餘年，血壓最高260/180 mmHg，口服纈沙坦/氨氯地平2片qd，血壓控制不滿意，波動在140~170/80~90 mmHg之間；高脂血症，未正規藥物治療；有腦膜瘤病史，曾行手術治療；有癲癇病史，長期服用托吡酯抗癲癇治療。
體格檢查
血壓158/88 mmHg，脈搏67 bpm，心率73 bpm，心律不齊，S1強弱不等，雙肺未聞及啰音，雙下肢無水腫。
實驗室檢查
Pro-BNP：96.47 pg/ml；蛋白C及蛋白S均正常；肝腎功能、心肌酶、電解質正常；HBsAg、抗體三項均正常。
輔助檢查
心電圖：竇性心律，短陣房速伴差傳（圖1）。
圖1. 心電圖檢查。
心電遙測：陣發性房顫，陣發性房撲，竇性停搏，R-R間期最長7.45秒（圖2）。
圖2. 心電遙測。
頸部血管超聲：未見明顯異常。
雙下肢血管超聲：雙下肢輕度動脈粥樣硬化。
經食管超聲：雙心房及左心耳未見明顯團塊狀回聲（未見血栓）。
診斷
陣發性房顫，陣發性房撲，竇性停搏；
高血壓3級，很高危；
高脂血症。
鑒別診斷
該患者尚需與慢快綜合征進行鑒別，兩者治療原則存在差異。另外，患者既往有癲癇病史，長期服用抗癲癇藥物，對竇房結可產生影響，導致心動過緩。老年患者尚需警惕冠心病、心肌病導致心律失常，心臟超聲及冠脈CT暫不支持。
診療經過
患者完善術前檢查及準備後於局麻下行導管消融術。放置CARTO3三維成像系統，經鞘管植入冠狀竇電極、右室電極，經右股靜脈送房間隔穿刺鞘及穿刺針後，行肺靜脈造影未見異常。在三維成像系統指導下建立左房三維模型，分別行右肺靜脈及左肺靜脈前庭消融，LASSO驗證雙肺靜脈隔離（圖3）。
圖3. 導管消融術中。
房室結功能評價：右室起搏，逆傳S1S1=650 ms文氏現象，S1S1=700 ms逆傳1:1，冠狀竇電極近端S1S1=400 ms為1:1下傳，S1S2=500/200 ms不應。
竇房結功能評價：S1S1=400~280 ms，起搏20~30秒後停搏，測定竇房結恢復時間為1577 ms。
術後恢復竇性心律，心電遙測為竇性心律，未再發房顫。術後規範抗凝2個月，抑酸治療3個月。
經驗教訓
術中實施環肺靜脈隔離後，對竇房結功能進行心腔內電生理檢查。心房內、冠狀靜脈竇處多次給予高頻刺激280~500 ms，每次持續20~30秒，刺激終止後R-R間期最長為1577 ms，提示快速心律失常終止後，竇房結功能的恢復是可逆的。
對於該患者尚需動態關注竇房結功能。（1）術中高頻率刺激無法充分模擬持續性房顫（即頻率及持續時間），對竇房結產生抑制，導致竇房結電重構[3]。（2）長期服用抗癲癇藥物可產生竇房結功能抑制作用。因此，長期隨訪評估竇房結功能，使患者從治療中最大程度獲益。
解析
老年女性患者因反覆頭暈、黑矇伴抽搐入院。心電遙測反覆出現陣發性房顫，且在房顫轉復竇性心律時出現R-R長間期（大於7秒），考慮陣發性房顫、快慢綜合征。
1. 快慢綜合征原因分析
引起快慢綜合征的可能原因包括以下四個方面。
（1）房顫導致異位激動，不斷地對竇房結進行節律重整，干擾竇房結正常發放衝動。當快速房顫的折返終止時，受到抑制的竇房結起搏細胞的自律性未及時恢復，導致R-R長間歇，出現心室停搏。此即電生理重構導致病理生理重構（超速抑制）。
（2）快速心律失常增加心肌耗氧量，降低心臟射血分數，使竇房結處於缺血狀態。長時間房顫使心房肌發生纖維化，而竇房結周圍心肌纖維化，進而影響竇房結的衝動發放與傳導。治療上如及時終止陣發性房顫的發作，可使竇房結功能得到改善。
（3）受年齡、血壓異常、心肌缺血、長期藥物治療等因素影響，心肌纖維化，竇房結間細胞萎縮，竇房結動脈狹窄，存在潛在的竇房結病變。若同時存在房室結病變，心臟電激動傳導障礙，未來起搏器植入的風險很高。
（4）根據迷走神經介導理論，迷走神經及迷走神經節興奮導致，以夜間及休息時發作為主。
2. 治療決策選擇
常規的治療方案有導管消融、起搏器植入及藥物治療。
導管消融
在歐美國家，導管消融已經成為房顫治療的常規方法，成功率高達80%~90%。從2003年至今間斷有臨床報道，快慢綜合征的陣發性房顫患者經過逆轉心律失常後，竇房結功能可得到恢復。
2003年曾有法國醫生報道[1]，陣發性房顫伴竇性停搏時間較長，可能與竇房結功能受抑制有關，導管消融後竇房結抑制減輕，功能參數改善，竇房結功能可以逆轉。
首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授團隊開展的臨床研究發現，陣發性房顫伴快慢綜合征患者經導管消融治療後，未再出現竇性停搏的有效率達94%以上。
另有日本學者在2014年報道[2]，經導管消融治療的陣發性房顫伴快慢綜合征患者中，86.5%的患者無需長期藥物治療，92.9%者未再度出現竇性停搏，僅8.1%的患者需要植入永久性心臟起搏器。這提示，對於房顫伴竇性停搏患者，心腔內導管消融具有很高的安全性及有效性。
心臟永久性起搏器植入
房顫伴竇性停搏者接受導管消融或心臟永久性起搏器植入，目前尚存爭議。患者需行心電生理檢查，充分評估"雙結"功能，之後方可考慮實施心臟永久性起搏器植入術。
藥物治療
該患者反覆發作暈厥與陣發性房顫相關，應用抗心律失常藥物導致心率減慢甚至停搏的風險更高。2010年房顫指南即明確指出，抗心律失常藥物維持竇性心律的效果不佳。今年HRS年會上最新發表的CABANA研究中提到，與藥物治療相比，導管消融治療可減少17%的全因死亡及心血管住院事件，且複發率降低47%。
綜上，根據2016年ESC指南推薦，結合該患者特點，首選心內導管消融作為治療方案（IA類推薦）。之後對該患者的治療和隨訪，也驗證了導管消融的有效性。
參考文獻
1. Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, et al. Reverse remodeling of sinus node function after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus pauses.Circulation,2003,108(10):1172-1175.
2. Inada K, Yamane T, Tokutake K, et al. The role of successful catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation and prolonged sinus pauses: outcome during a 5-year follow-up. Europace. 2014 Feb;16(2):208-13.
3. H adian D, Zipes D P, Olgin JE, et al. Short-term rapid atrial pacing produces electrical remodeling of sinus node function in humans. J Cardiovasc Electrophysiol,2002,13:584-586.
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編輯
王雪萍
┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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