妊娠合併心臟病剖宮產麻醉選擇

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

妊娠合併心臟病嚴重威脅母兒安全，在孕產婦死因中占第２位，而在非直接產科死因中占第１位。所以，孕婦本人、產科醫生、麻醉醫生均應高度重視此問題。心臟病孕婦的預後取決於：①心臟儲備功能；②能進一步加重心臟負擔的其它併發症；③醫療質量，心理及社會經濟因素也非常重要，並指出心臟病孕婦在整個孕期需得到良好的休息。

孕婦和麻醉醫生應了解其心功能以及不同麻醉方法的影響。著重了解如下內容：心律和心率；前負荷；後負荷；心肌收縮力，作為麻醉選擇的重要依據。

合併心臟病的剖宮產麻醉選擇比較複雜，不僅要以心功能分級作為麻醉選擇的指標，還需考慮各種心臟病的特點。如：心功能Ⅰ級患者（肺動脈高壓、主動脈狹窄、肺動脈狹窄）可以是椎管內麻醉的相對或絕對禁忌症。而有的心功能Ⅳ級患者如：二尖瓣狹窄伴肺水腫，椎管內麻醉不僅是可供選擇的麻醉方法，且可起到治療作用。主動脈瓣、二尖瓣關閉不全、全身血管阻力降低時有利，二尖瓣狹窄則血容量增加和心率加快時不利。

（１）、局部浸潤麻醉 局麻因麻醉不完善，有疼痛刺激及術中牽拉反應，均加重心臟負擔，應盡量避免使用。

（２）、椎管內麻醉 區域阻滯麻醉可以有效的阻斷剖宮產的應激反應，對合併心臟疾患的產婦有利。麻醉後對阻力血管後負荷的影響較小，但對容量血管的影響較明顯，引起回心血量明顯減少。對心率的影響取決於全身血管阻力，回心血量的變化等。對於多數患者來說，椎管內阻滯可作為分娩期、分娩後血流動力學波動的一種緩衝，尤其是椎管內的術後鎮痛，通過交感神經阻滯可提供有效的治療作用。椎管內麻醉可有效地阻滯交感神經，使容量血管擴張，減少回心血量，降低前負荷。

①、二尖瓣狹窄：椎管內麻醉對妊娠合併心臟病最有利的例子是二尖瓣狹窄。用肺動脈導管監測觀察心功能Ⅲ—Ⅳ級經陰道分娩者，分娩後即刻pcwp平均增加1.3Kpa（10mmHg），而運用硬膜外麻醉者，未見血流動力學明顯改變。

正常人二尖瓣區面積為4～6cm2，舒張期跨瓣膜壓≤0.66Kpa（5mmHg）。若左房流出道受阻，則需較高的心房壓將血液排入左室。當瓣膜區面積縮小到1 cm2需要3.33Kpa（25mmHg）的壓力梯度才能維持心輸出量。左房壓升高可使肺毛細血管壓升高，長期嚴重的可造成肺動脈高壓。二尖瓣狹窄患者左室功能一般正常，除有肺動脈高壓外，右室功能正常。妊娠可使靜脈血迴流增加和心率加快，從而損害心功能。合併房顫時，術前應控制其心室率＜110次/分，動脈壓維持在13.3 Kpa（100mmHg）以上。

麻醉處理原則：避免心動過速；局麻藥中不加腎上腺素；減少疼痛和應激反應；避免增加前負荷，椎管內麻醉使交感神經阻滯可減少前負荷；避免明顯降低後負荷。二尖瓣狹窄的病人對突然血液大量迴流和外周血管阻力突然顯著降低耐受能力很差，應高度重視。

②、二尖瓣關閉不全：二尖瓣關閉不全時，左心室排空阻力下降，左房返流增加，為維持心搏出量，須增加左室收縮力。發展嚴重時，左室擴大，肺毛細血管壓升高，可發生右心衰竭。如左室功能受損，將出現左室擴張。一般來說二尖瓣關閉不全可以較好耐受妊娠、麻醉和手術。

③、主動脈瓣關閉不全：這類患者在舒張期的返流量與向前搏出量相同。主要代償方式是增加左室舒張末容量，從而使左室搏出量增加，維持射血分數。早期便可出現左室擴張。隨著病程的進展，出現左室功能減退，發生左室擴張和肺充血。

麻醉處理原則：雖然二尖瓣關閉不全和主動脈瓣關閉不全的病理生理及血流動力學的變化不同，但麻醉處理則相似。心率：避免心動過緩，應及時治療心房纖顫，由於較快心率有助於二尖瓣關閉不全患者維持心輸出量，主動脈瓣關閉不全患者舒張期血液返流減少。前負荷：應減少前負荷，以減輕左室過度擴張，交感神經阻滯可減少靜脈血迴流，尤其在子宮收縮期和胎兒娩出後。後負荷：應降低後負荷以減少返流。心肌收縮力：避免任何原因抑制心肌使其收縮力減弱，慎用吸入麻醉藥，因這類患者對吸入麻醉藥十分敏感。笑氣加肌松葯的方法可使外周血管阻力增加，應避免。選用椎管內麻醉最合理。

（３）、椎管內麻醉的相對或絕對禁忌症 包括應用抗凝藥物、肺動脈狹窄、主動脈、左向右或右向左分流伴明顯血流動力學損害、原發性和繼發性肺動脈高壓，肥厚性心臟病等。

①、應用抗凝葯：由於妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使椎靜脈怒張起到側支循環作用，硬膜外腔血管豐富，穿刺易出血，應用抗凝葯者可引起硬膜外腔血腫，因此絕對禁忌用椎管內麻醉。如可以中斷應用肝素12h，凝血功能指標在正常範圍，則亦可選椎管內麻醉。常規服用小劑量阿斯匹林，化驗凝血五項正常者，可不停葯實施常規麻醉。應用其它口服抗凝葯的患者需停葯7～10天，才能使凝血機制恢復正常，而在這期間，也應禁用椎管內麻醉。為避免胎兒和新生兒出血，應在妊娠33周時將口服抗凝葯換成肝素，皮下給予肝素5000u，每8小時一次，維持激活部分凝血酶原時間（APTT）和凝血時間（TT）在對照值的2.5倍，手術當天停用首次劑量，胎兒娩出後8～12小時再用。該類病人椎管內麻醉慎用。

②、原發和繼發性肺動脈高壓：原發性肺動脈高壓患者在妊娠後期（後3個月）和分娩後母親的死亡率為40%～60%。血流動力學的特徵包括肺動脈壓（PAP）超過4/2kpa(30/15mmHg)或肺動脈平均壓（MPAP）超過3.3 kpa（25mmHg），右心肥厚，最終發展為心衰伴低而固定的心輸出量。

麻醉處理原則：ⅰ、應避免因二氧化碳分壓升高、低氧、酸中毒、應激、疼痛造成繼發性肺血管阻力升高。ⅱ、避免血流動力學的劇烈改變，尤其是全身血管阻力、靜脈迴流的顯著下降。麻醉方式應首先考慮全身麻醉。

當懷疑為繼發性肺動脈高壓時，應考慮二種情況：若因獲得性瓣膜（多見於二尖瓣病變）引起，肺動脈高壓形成較晚，且為良性過程。該類患者通常是肺充血狀態伴靜脈高壓，應用椎管內阻滯可減少回心血量而對患者產生有益影響。對已出現肺小動脈性高阻力情況者，應選擇全身麻醉。

③、肺動脈瓣或主動脈瓣狹窄：早期病變為右心室或左心室肥厚，順應性下降，收縮容量較固定，因此為維持心輸出量，必須維持足夠的靜脈迴流。剖宮產可選用全身麻醉。

④、肥厚性心肌病：其基本病理特徵是左心室流出道受阻，左心室肥厚，順應性下降，不能耐受前負荷和後負荷的明顯降低。可選用全身麻醉。

⑤、左向右分流：室缺、房缺、動脈導管未閉可伴有左向右分流。小量分流不會引起血流動力學明顯變化，可以選擇椎管內麻醉。如缺損大，肺血流明顯增多，可發展成肺動脈高壓。若形成肺動脈高壓（Eisenmenger』s綜合征），則可發生右向左分流或雙向分流，剖宮產宜選擇全身麻醉。

⑥、右向左分流：法樂氏四聯征是其代表。法四包括：肺動脈狹窄；右心室肥厚；主動脈騎跨；室間隔缺損。如前負荷、後負荷下降則進一步增加右向左分流，剖宮產選擇全身麻醉。對已經手術糾正，分流關閉的患者可選擇椎管內麻醉。

⑦、心肌梗塞：母親的死亡率可達30%～40%。心肌梗塞發生在妊娠早期和中期較發生在後期預後為好。所有產科與麻醉操作應推遲至急性心梗2周後進行。椎管內阻滯有助於降低應激反應，避免額外心臟做功。全麻時氣管插管引起應激反應可導致嚴重後果。應持續、嚴密的心電圖監測，以及時發現心肌缺血，立即給予硝酸酯類治療。如心功能良好可用椎管內阻滯，如心功能嚴重受損，剖宮產應選用全麻。

上述幾種心臟病，不能耐受回心血量的銳減，前、後負荷的明顯降低。傳統觀念，椎管內麻醉為其相對或絕對禁忌症。隨著麻醉技術的不斷發展，圍麻醉期容量治療的合理應用，只要能保證患者血流動力學的平穩，就可以選擇椎管內麻醉。

（４）、妊娠合併心臟病患者的全身麻醉 阿片類葯作為全麻基本用藥，可給這類患者提供較為穩定的血流動力學。適宜的誘導葯為依託咪酯、瑞芬太尼、萬可松，靶控輸注瑞芬太尼，異丙酚維持麻醉，盡量避免應用吸入麻醉藥。必須指出的是全身麻醉不如椎管內麻醉可提供圍手術期血流動力學的適應作用，需依靠血管活性藥物降低前負荷（硝酸甘油）或降低後負荷（硝普鈉）來調控。

國內資料顯示：在合併先心病、瓣膜病及心肌炎後遺症的剖宮產，多數在硬膜外麻醉下可以完成手術。硬膜外阻滯可以降低外周阻力，減輕心臟負荷。但應嚴格控制麻醉平面，上界不宜超過T6。先心病、瓣膜病產婦剖宮產硬膜外麻醉與手術過程中心律失常率低於心肌炎後遺症的產婦，後者房性和室性異位心律較多。一旦各種病人發生心律失常，麻醉醫生都會進行及時、有效的處理。

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