如廁訓練—寶貝準備好了么？

何為如廁訓練 —較嚴格的定義要求兒童在日間和夜間均可達到大小便自控，且能夠獨立如廁。較寬鬆的定義認為，兒童能夠在日間控制小便或表達如廁需要就可判定為完成如廁訓練，而無論其能否獨立完成。

背景 —在美國，兒童如廁訓練的方法於上個世紀得以發展。在20世紀初，如廁訓練技術更強調生理準備狀態，而將兒童作為被動的參與者。在20世紀20-30年代期間，學界內推薦的是早期訓練及嚴格制定計劃。20世紀60年代初出現了關於如廁訓練的兩大理論：以家長為中心的方法(主要貢獻者為Azrin和Foxx)；以兒童為中心的方法(由T. Berry Brazelton提出)。

一項研究調查了比利時人訓練兒童如廁習慣的情況。研究者根據年齡而將受訪者分為3組：60歲以上、40-60歲及20-40歲。在60歲以上受訪者的兒童中，不到18月齡就開始接受如廁訓練的兒童佔88%，40-60歲受訪者的兒童中佔50%，20-40歲受訪者的兒童中則佔22%。3組兒童間的訓練持續時間差異並無統計學意義。

一項對父母的橫斷面調查發現，就開始如廁訓練的恰當年齡而言，不同的人種間也存在差異。平均來講，非洲裔美國父母認為應在18月齡時開始如廁訓練，而白種人父母則認為應在25月齡時開始。

一項系統評價分析了不同如廁訓練方法的效果，發現在健康兒童中，無論訓練方法是以父母為中心、還是以兒童為中心，均可成功地快速完成如廁訓練。尚無研究直接比較這兩種方法，所以不能確定哪一種方法更佳；美國兒科學會(American Academy of Pediatrics)指南最接近以兒童為中心的訓練模式。

流行病學背景

美國，在24月齡時能在白天實現自控的兒童佔26%，在30月齡為85%，36月齡可達到98%。大多數兒童在24-48月齡時實現大小便自控；而在1947年時，大多數兒童在18月齡時即實現自控。

一項納入320例瑞士兒童的報告也得到了相似結果；在2歲、3歲、4歲和6歲的兒童中，可完全實現大小便自控的兒童分別佔5%、11%、77%和91%

東非Digo人在嬰兒出生後第1周即開始如廁訓練，並且依賴於看護者與嬰兒近乎持續的接觸，以及看護者識別嬰兒排泄前的細微徵兆。這些嬰兒在4-5月齡時即可在命令下大小便。

大多數兒童在實現日間小便自控之前即實現大便自控，或同時實現；10%的兒童首先實現小便自控。夜間小便自控在數月至數年之後才能實現，預計要等到5-7歲時。

實現日間小便自控所需的如廁訓練平均時長為6個月，大便自控則為6-7個月。越早開始如廁訓練(在27月齡前)，訓練持續時間越長。與男童相比，女童可更早完成如廁訓練。頭胎兒童完成如廁訓練所需的時間比其後出生的同胞更長；

一項橫斷面研究調查了美國密爾沃基市15-24月齡兒童的父母，發現兒童年齡較大、非白種人、女性及單親均是完成如廁訓練的顯著預測因子，而非兒童的性格和發育階段。在同一研究中，50%的非洲裔美國父母認為兒童在2歲前進行如廁訓練十分重要，而僅4%的白種人父母同意該觀點。

一項前瞻性縱向研究發現，有3種因素一致地與兒童在年齡較大時完成如廁訓練相關：開始訓練的年齡較大、拒絕大便以及經常便秘。

以父母為中心的訓練法 —以父母為中心的方法是根據結構-行為訓練和操作式條件反射。1974年出版的《一天內訓練孩子自己上廁所》("Toilet Training in Less Than a Day")一書介紹了完整的方法，包括速度訓練，其中使用了4個基本概念：

增加液體攝入量

安排規律的如廁時間

對恰當排泄進行正面強化

對意外大小便進行過度糾正(如口頭責怪或暫停正面強化)

該方法首先用於被收容的智力障礙成人，後來用於34名20月齡以上的兒童。該方法的主要缺點是可能在無意中導致兒童行為不當，並且在過度糾正環節可能出現軀體虐待。

以兒童為中心的訓練法—1962年，Dr. T Berry Brazelton提出了以兒童為中心的如廁訓練方法。該方法建議，僅在嬰兒達到特定的生理和行為就緒標準後才應開始如廁訓練。

關於如廁訓練，目前是推薦基於以兒童為中心的Brazelton方法。

準備就緒—美國兒科學會推薦，只有當兒童發育就緒或顯示出準備就緒的徵象時，才開始如廁訓練。

兒童準備就緒—判斷兒童是否已準備好接受如廁訓練時，臨床醫生應根據於兒童是否已達到某些生理、發育和行為的里程碑，而非其實際年齡。

1、生理學 —在開始如廁訓練前，兒童必須已經能夠控制其括約肌(圖)。在9-12月齡時，兒童就可進行括約肌反射控制的局部調節，12-15月齡時可主動協調控制括約肌。在12-18月齡時，至括約肌的錐體束完成髓鞘形成。

2、發育 —如果兒童達到以下運動、語言和社會性的關鍵節點，則提示其已準備就緒：

能步行去廁所

能在馬桶上坐穩

能保持數小時不尿濕

能穿脫衣物

具有相應的語言接受能力，能遵循兩步命令

具有相應的語言表達能力，能表達如廁需求

3、行為 —一些特定的行為信號也提示兒童已準備好開始如廁訓練，這包括：

能夠模仿行為

能夠物歸原處

通過說「不」表明其獨立性

表達對如廁訓練的興趣

想要取悅他人

想要獨立和控制排便功能

反抗行為和主動權爭奪頻率減少

在兒童2歲就醫時，臨床醫生應評估其生理準備狀態、學習動機、應對能力及任務協作水平。臨床醫生還應評估兒童的排便習慣、便秘史、適應新環境的能力、注意力持續時間以及注意力分散情況。臨床醫生應處理兒童的便秘問題，並在開始如廁訓練前將其解決。

父母準備 —在開始如廁訓練前，父母就必須做好相關準備。

如果父母了解如廁訓練相關的重要發育事件，就能夠更好地評估其兒童的準備狀態：

兒童在15月齡時開始意識到意外大小便

兒童在18-24月齡時開始引起看護者注意其弄髒的尿布，並能夠口頭區分大小便

兒童在24月齡時會告知他們的排便需要

兒童在30-36月齡時開始要求被帶去如廁

兒童在48月齡時形成成人的排便方式

許多家長錯誤地把如廁訓練成功等同於智力或性格，由此認為如廁訓練困難意味著他們的孩子懶惰、固執、不友善、智力欠缺或違抗父母的權威。

兒童的生活中變化太多會使如廁訓練更難進行，且會增加初期訓練失敗的幾率。

父母在計劃如廁訓練時需滿足條件：至少有1名看護者能持續每日付出訓練必需的時間和情感，為期至少3個月。

父母必須明白，在如廁訓練過程中，意外大小便是不可避免的，並且懲罰兒童也沒有任何作用。門診就診時，對於易挫敗、急躁或不支持其兒童的父母，臨床醫生應建議其在兒童至少30月齡時再開始如廁訓練，並勸告他們在如廁訓練中不要使用負強化方法。

如廁訓練的指南 —如廁訓練包括多個步驟：表達如廁需求、脫衣、排便、擦拭、穿衣、沖廁所及洗手。在這過程要注意一些技巧：

採取有愛、積極的方法進行如廁訓練

給兒童穿寬鬆易脫的衣物

避免在如廁訓練中起衝突

避免在兒童坐在便盆上時沖廁所

避免反覆催促

對於男孩，先教其坐著小便；在大便訓練成功完成後，再教他們站著小便

增加膳食纖維，並減少奶製品，以保持大便柔軟

將訓練褲作為尿布向內褲過渡的手段，而不是作為如廁訓練的第一步

應等到兒童能夠始終在白天保持不尿濕後，再進行夜間及午睡間如廁訓練

應在兒童醒來時即提醒其排便，以免意外大小便

如果兒童在訓練中未能取得進展，應停訓2-3個月

如果兒童抵觸如廁訓練，臨床醫生可為父母提供下列有用的建議：

不要懲罰或不斷批評兒童。

停訓數周或數月。

通過邀請兒童進入衛生間，鼓勵其模仿父母和兄弟姐妹。

繼續與兒童探討如廁訓練。可藉助有關如廁訓練的圖書或視頻。還可提醒兒童這是其應完成的任務。

鼓勵兒童自己更換尿布。

通過改變飲食來處理硬便或便秘，必要時採用藥物治療。

建立一個正反饋系統，如繪製星星獎勵表。

便秘和忍便行為循環 —拒絕或抵觸如廁訓練的兒童有發生忍便的重大風險，這可導致急性便秘，隨即發展為慢性便秘，最終導致大便失禁。

在27月齡前開始如廁訓練不會增加兒童發生這些問題的風險。

使用成人廁所的兒童雙腳可能沒有足夠的支撐力來幫助其成功排便。

嚴重慢性便秘的患兒會忍便，從而讓硬糞塊不接觸到胃腸道的敏感部分。忍便會導致糞便嵌塞、疼痛以及滯留更多大便的惡性循環。這種惡性循環可對如廁產生嚴重影響，並可導致大便失禁。（詳見與「便秘寶寶」鬥智斗勇之 治療篇）

總結 —

要讓寶寶按照自己的規律發展，你不能加速這個進程，只能觀察和誘導。

讓寶寶自己決定是否需要排便，你可以給他提醒和建議，但決不能強迫。

用自然而豁達的態度對待寶寶不能自控大小便，這是每一個寶寶成長過程中的必由階段，更不要流露出厭惡的態度。

一旦發現寶寶有要大小便的表示，一定要迅速做出反應，不能拖延，因為寶寶只能自我控制很短的時間。

每當寶寶能自己控制住大小便時，應及時表揚，讓他產生一種自豪感。

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