膝蓋內側痛，不要只考慮韌帶和肌肉損傷，這個原因最容易被忽視！

翟天軍 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu

膝關節是人體最為複雜的關節，它一旦出了問題，對它的評估處理往往也非常困難。這是因為我們不僅要考慮膝關節周圍的肌肉、韌帶、半月板，還要考慮該區域的神經支配。不少膝關節內側痛的案例之所以無法被很好地診斷清楚，就是因為治療師們忽略了膝關節區域的閉孔神經卡壓。如果能從這一點著手處理，一般都能取得較好的效果。在今天的文章里，我將和大家談談膝關節內側痛的評估思路。

文章導讀

1、膝關節的解剖結構

2、四種韌帶和肌肉損傷

3、膝關節內側疼痛的真正原因

膝關節的解剖結構

在分析原因之前，我們先來簡單了解一下膝關節的解剖結構，這樣會方便我們理解損傷產生的原因。

解剖

如下圖所示，膝關節內側的靜態穩定結構主要由內側半月板和內側副韌帶組成。

而膝關節內側的動態穩定結構則包含了股內側肌、內收肌以及由半腱肌、股薄肌和縫匠肌組成的鵝足肌腱（亦可稱為膝關節的動態內側副韌帶），如下圖所示：

從膝關節的解剖結構就能發現，膝關節內側疼痛與它自身的結構就有著非常大的關係。這裡插播一個知識點：引起膝關節內側疼痛的原因也可能是髕骨的位置發生變化。但因為和本文的關係不大，這裡就不多做闡述，有機會的話以後會再展開。

四種韌帶和肌肉損傷

Ⅰ內側副韌帶損傷

▼原因解析

首先，我們先來看一下膝關節內側疼痛的韌帶因素——內側副韌帶的損傷。這種損傷一般發生在X型腿、扁平足的患者身上。發病原因是距下關節旋前導致脛骨內旋（相對股骨外旋），股骨內旋的情況。當這些情況發生時，外側半月板受到擠壓，內側副韌帶會被拉長，因此患者會在長時間走路後出現膝關節內側的疼痛。

在此提醒一句，如果X型腿的患者表現出外側膝關節的疼痛，那麼很可能是由於外側半月板的磨損造成了周圍結構的代償而引起的（當然了，X型腿也會造成髕骨的外上方移位）。這裡的知識點已經被濃縮在下圖中，請仔細學習並牢記：

▼兩種糾正方法

我們在幫這類患者做下肢檢查時，也往往會發現他們同事擁有旋前綜合征，即走路時出現功能性扁平足的動作。此外，我們也能從患者的足部形態發現內側縱弓和橫弓塌陷。該類患者往往會主訴走路久後，膝關節內側區域發生疼痛，局部內側副韌帶區域壓痛明顯。

從我的經驗來說，雖然每次手法處理後患者反映有效，但效果並不持久。後來我發現效果不佳的根本原因在於，足弓沒有得到矯正，從而導致內側副韌帶的長期損傷。這個問題怎麼解決？很簡單，一種方法是通過足弓訓練來幫助足底運動感知覺的恢復，另一種是使用矯形鞋墊。

Ⅱ內側鵝足肌肉損傷

當患者存在鵝足肌肉的損傷時，我們應該具備一個意識：單純的局部處理是不夠的，還要分析局部肌動學的變化，比如：患者是否存在臀大肌、臀中肌的過度緊張，因而造成了股骨的外旋？

Ⅲ內收肌損傷

內收肌作為維持骨盆穩定和股骨位置的肌肉，其損傷在臨床上更為多見。但由於內收肌平時很難被觸碰到，因此它一旦受到損傷就很容易被忽略。舉例而言，我們常常見到一些比較胖的患者在站立時雙腿明顯分開，這就提示著該患者的軀幹穩定性不足，所以要利用降低重心來增加軀幹的穩定。強化內收肌可有效增加患者的穩定性。

此外，這類患者的膝蓋內側疼痛也很可能跟骨盆位置有關。如果對他們進行被動髖關節外旋和內收肌長度測試，一般都會顯現出陽性體征。

Ⅳ 腘肌損傷

腘肌損傷也會導致膝關節疼痛：既有膝關節內側疼痛，但以外側疼痛更為多見。腘肌本身連接在內側半月板和外側半月板上，因此其損傷會導致膝關節內外側疼痛，這一點請大家牢記。

以上提到的四種肌肉損傷，就是引起膝關節內側疼痛的主要原因。但在面對具體案例時，我們需要將它們與下肢生物力學結合起來一起思考。單獨處理膝關節內側不一定會有良好效果，我們要學著把足弓、踝關節、髖關節和骨盆等部位一起考慮進去。

膝關節內側疼痛的真正原因

Ⅰ 閉孔神經損傷

上面我講的兩種韌帶和肌肉損傷的原因非常簡單，大多數老師也都知道，也會處理。下面我們來講一下大家常常忽略的一個原因——支配膝關節內側區域的神經：閉孔神經損傷。

寫這篇文章的起因是因為前段時間接診了兩個膝關節內側不明原因疼痛的患者，主訴均不像肌肉和韌帶的損傷，對其治療兩次後效果均不佳，後轉換思路，處理神經卡壓點後癥狀基本解決。遂想起下面將從三個方面跟大家講述膝關節內側痛常見的原因。

Ⅱ 解剖

閉孔神經屬於腰叢神經，是L2神經根前支組成，其從腰大肌內側緣穿出，伴隨動脈沿小骨盆側壁向前下方下行，支配大腿內收肌（大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌和股薄肌）以及皮膚區域，如下圖所示。

可以這樣說，很多膝關節內側疼痛的真正原因，是閉孔神經在穿行區域被卡壓而引起。這種膝關節疼痛往往持續存在，不負重時癥狀減輕，但是處理周圍肌肉往往沒有特別好的效果。由於卡壓的區域主要在閉孔外肌和閉孔內肌區域，因此對此二者的處理就至關重要了。

Ⅲ觸診

STEP 1，讓患者採取俯卧位。先觸診到患者坐骨結節，隨後手指向外沿著骨面滑動，觸診到的就是閉孔外肌；若向內沿著骨面滑動，觸診到的就是閉孔內肌。

STEP 2，這個區域的處理對處理膝關節內側疼痛有著非常重要的作用，很多時候我們會忽略了這個區域，但是因為它是閉孔神經的出口，所以它的處理往往也會收到意想不到的效果。

以上這些內容，就是從韌帶、肌肉和神經等方面對常見的膝關節內側疼痛原因的思考。當然了，膝關節的疼痛問題本身是非常複雜的，比如髕骨位置、股骨位置等，都可能造成膝關節的問題。但這篇文章的目的是想對上述三個方面的原因做一個釐清，並告訴大家要重視閉孔神經卡壓這一因素。對於引起膝關節內側疼痛的更多原因，我們還在進一步地尋找。

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