心理｜這個吃了吐，吐了吃的女孩怎麼了

小安是一名在讀大學生。她瘦瘦高高，大眼睛，披肩長發。她也是一位患病4年的厭食症患者，4年前她開始節食減肥，每天進食後摳吐，體重迅速下降，月經也跟著停了。她被診斷為神經性厭食。

這是她第一次住進飲食障礙病房，自願住院治療，這並不常見。進食障礙病人首次住院往往是在家人強迫或半強迫之下。小安表現出強烈的治療意願。我作為主管醫生，試圖去發現如此強烈的治療動機從何而來。

一年前，小安無意中發現自己的心率只有三十多次，血壓偏低。她立刻去做了一次體檢，開始控制自己每天吐的次數，一個月後體重漲了一些，心率和血壓恢復到正常。但這一改變僅僅維持了一個月。

一個月前，小安無意中了解到身邊的一個同學得過厭食症，經過住院治療後痊癒。她將這件事告訴了母親，母親開始在網路上尋找相關的信息。之後小安的母親每天都給小安讀一些厭食症患者寫的感悟。其中一個故事講的是一個患病多年的患者，目睹了親人死亡的場景，小安受到一些觸動，但她仍然千方百計地伺機進食、嘔吐。

一周前，小安和父母一起去看望奶奶。奶奶患阿爾茨海默病多年，前些日子絆了一跤導致股骨骨折，只能卧床。這件事給小安造成很大影響。她擔心父親會得阿爾茨海默病，認為自己是父母的拖累。

她說：「看完我奶奶後我意識到我得承擔起這個責任，照顧我父母。我太自私了，愛誰都沒有勝過愛自己。每天都圍繞著吃，光想著吃完去吐。人生怎麼能這麼狹隘呢？我這4年要是干點什麼都干成了。」

針對小安的案例，我試著從最近在學習的存在主義心理治療理論的角度來理解促使她改變的動機。

存在主義理論認為：死亡是焦慮的原始來源，因此也是心理病理的根本源頭。對死亡的態度影響著我們的生活和成長方式，也影響著我們對待衰老和疾病的方式。在這個案例中，患者在三處提到死亡相關的內容：1、一年前發現心率過慢，引發了改變的行為；2、患阿爾茨海默病的奶奶；3、病友目睹了親人死亡場景而改變的故事。儘管患者避免提到死亡，但從行為上來看，對死亡的恐懼直接引起了行為的改變。

厭食症患者常有一個特點：他們似乎不認為自己會死。即使在多次出入重症監護病房的患者身上，也很難看到他們對死亡的擔憂。曾有一個病人反覆住院，胃腸道功能也越來越差，伴發胃腸潰瘍，她對此感到奇怪，說：「我一直覺得自己是金剛不壞之身。」

存在主義認為，人們最常使用的是否認的防禦機制來逃避死亡引起的焦慮。事實上，小安的奶奶患病已經多年，最近因為骨折卧床，咽東西很費勁，說話不成句。這一場景更像是瀕死或臨終的景象。在死亡的影子之下，小安意識到了自己的「責任」。

存在主義將責任感定義為：意識到責任等同於意識到自己是自我、命運、生命中的困阻和感受的創造者，也是個體自身痛苦的創造者。有一個年齡稍大的病人，病了七八年，在她最近一次自願住院時，她才改變了自己的認識。她說：「我爸媽都老了。他們照顧不了我了，我沒有資本再折騰了。我必須得自己好起來。」

小安從奶奶患病聯想到父親患病，意味著家裡主心骨的倒塌，而產生了危機感。她對父親的認同，使自己產生了很深的內疚，認為自己太自私了。存在主義的內疚被定義為對自己犯下的錯誤，它源於懊悔，源於對自己毫無生機的生命和自身尚未開發的可能性的覺察。小安是一個名校的大學生，這4年她把大部分時間和精力都花在吃和吐上。她說，如果沒有課，一整天就做這一件事。她原本可以有不一樣的4年，「干點什麼」的4年。

不論是侵犯別人或自己而有的內疚，最好的應對方式是補償。人只能通過改變未來補償過去。小安很清楚她想要的生活不是厭食症能帶給她的，她喜歡孩子，她明確說：我要恢復月經，結婚生孩子。雖然小安提到「責任感」的時候，更多的是強調像父親一樣「承擔對別人的責任，照顧別人」，這和她認為的自己的「太自私」的形象形成強烈的反差。在這一點上似乎與存在主義的責任不同，存在主義的責任是對自己負責。但仔細想想，對小安來說，她要承擔「照顧別人的責任」之前，必須得承擔起「照顧自己的責任」。這也是她所表現出來的強烈的改變的願望引起的實質的行為——對自己負責。

整個動機改變的過程發生短短一個月內，從小安偶然了解到同學患厭食症並且痊癒的經歷，隨後發生的一系列事情，每一件事都為做出住院治療的決定增加了籌碼。事實上，在做出住院的決定之前，小安已經做了一些小的決定，諸如吃下4年來的第一口米飯、剋制嘔吐的衝動以減少嘔吐的頻率等等。在住院前的一周，小安做到了一口都不吐，胃裡反流到咽喉部的食物，她選擇咽下去。

在其他病人身上，類似的動機變化的發生過程，往往需要2年~3年，而且是在反覆住院的情況下。所以，小安的改變過程值得我們去探討，是什麼促使了改變的發生。存在主義心理治療理論提供了一個很深入的角度來幫助我們理解這個過程。

文/北京大學第六醫院 劉麗君

編輯/管仲瑤

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