EULAR快訊：銀屑病關節炎及中軸型脊柱關節炎減葯風險與獲益

作者：卓正醫療風濕免疫科余金泉醫生

來源：余金泉醫學科普公眾號

在機場候機中，繼續paper work。6-15日下午，來自英國和德國的兩位學者分別就銀屑病關節炎以及中軸型脊柱關節炎（包括強直性脊柱炎）的減葯問題進行了報告。

（候機中）

目前已有的循證醫學研究證據，對銀屑病關節炎或中軸型脊柱關節炎什麼時候可以開始減葯、甚至對是否應該減葯或中斷改善病情藥物，可以提供的指引極其有限。

隨著銀屑病關節炎治療中大量可供選擇的藥物（包括生物製劑）的面世，相比以前，越來越多的銀屑病關節炎患者可以達到臨床緩解。隨之而來的是對減葯可能性的探索和思考，這不但是病人的願景要求，也是出於醫療成本考慮。來自英國的Coates醫生如是彙報。

來自德國的Poddubnyy醫生彙報了中軸型脊柱關節炎治療中的類似情況，他強調不論是逐步減停藥物還是直接中斷治療，都會增加疾病複發的風險。但是，臨床中感覺良好的病人越來越多的希望跟醫生討論減停藥物的問題。

中軸型脊柱關節炎患者什麼時候可以開始減停藥物，臨床中並沒有明確清晰的藥物指引或指征。我們知道減停藥物將增加複發風險，但是很多病人更關心長時間應用生物製劑的安全性或者只是單純的不希望要長時間的用藥。

Poddubnyy醫生評論說，對於臨床醫生最大的挑戰是，目前並沒有明確的指引去甄別哪些病人是適合逐步減葯或者可以終止治療的，而且也沒有基於循證醫學的證據告訴我們怎麼樣來實現減停藥物的目標。

在銀屑病關節炎中，目前只有一項發表的隨機對照臨床試驗是關於減停藥物的，該臨床試驗樣本量比較小。在逐步減葯後最後完全撤葯，最後出現了相當高的複發率，因此該研究並不能很好地指引我們臨床上進行降階治療。

在非隨機對照研究中，可以觀察到在銀屑病關節炎中，減停藥物是可以實現的，並且沒有立即的複發。然而，通過這些有限的經驗，還不足以形成關於適合減停藥物的病人的選擇以及怎麼樣的減葯策略才是最佳的這樣的結論。

Coates醫生認為，減葯至最低有效劑量維持和完全停葯，是非常重要的區別。有限的研究數據表明，對於銀屑病關節炎患者，減葯至最低有效劑量維持，有相當一部分病人可保持持續緩解狀態，而迄今為止的數據都顯示對於完全停葯的患者疾病複發的比例實在是太高了。

一旦病人進入減葯計劃，第二個挑戰是如何制訂後續的隨訪計劃。雖然並沒有很充分的證據描述病情監測計劃，Coates醫生仍希望我們能在每次劑量減少後的數個月，可以給患者包括血液監測在內的更為頻密的病情監測，對於監測減葯後仍穩定的患者，則可逐漸放寬監測間隙。

Poddubnyy醫生關於中軸型脊柱關節炎的演講論點是類似的。就如銀屑病關節炎的研究，關於中軸型脊柱關節炎，目前已發表的研究中有數個關於減葯問題的，但是提供不同減葯策略對比的高質量研究非常罕有。

關於中軸型脊柱關節炎，有些研究觀察治療1年後停葯的情況，有些則觀察治療半年後停葯的情況。在臨床實踐中，很多時候減停藥物是基於醫生的主觀判斷和直覺，儘管持續6個月的緩解似乎已經是可以接受的合理的最低限度。

就如關於銀屑病關節炎的研究，中軸型脊柱關節炎患者完全停葯的複發風險非常的高，甚至有部分研究顯示複發率是100%。研究顯示，非甾體類抗炎葯（NSAIDs）的應用並不足以阻止病情複發。

總結

關於銀屑病關節炎和中軸型脊柱關節炎減停藥物的進一步隨機對照研究是需要的，這些研究應該對比不同的減停藥物策略以期為臨床提供指引。不論減停藥物是出於病人希望還是經濟效益考慮，都應根據不同病人的情況進行個體化決策，並且決策過程應當有病人參與。

基於或這或那的原因，病人渴望可以減停藥物，這裡面有潛在的風險和獲益。其中相當重要的是，要明白疾病複發風險是存在的。雖然常常可以重新控制病情，但是這是不能保證的。哪怕可以再次有效控制疾病，在疾病活動時，中間勢必經歷一個相當困難的過程。

權衡減停藥物的風險和獲益，這中間最最重要的一點是在充分告知病人的情況下，由臨床醫生與病人共同進行決策。

兩位學者都強調，減停藥物的風險效益比仍有待進一步的研究評估。

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