尿路感染預防與治療

導尿管相關尿路感染是最常見的醫療相關感染，大約70%的感染與留置導尿有關，。住院病人中高達16%患者在住院期間有留置導尿管史。調查數據顯示， 我國尿路感染占醫院感染的20.8%-31.7%，僅次於呼吸道感染，因此，有效處理和預防是醫患都很關心的問題，尤其是神經性膀胱功能障礙患者的尿路感染。

神經性膀胱功能障礙患者因本身疾病和治療膀胱的方法而面臨尿路感染（urinarytract infection，縮寫UTI）的風險。

患者經常有非典型UTI癥狀，包括尿失禁、痙攣增加、渾身虛弱、嗜睡、不安感和自主反射障礙。

由於耐藥性模式的增加和臨床療效的缺乏，普遍認為不應使用常規治療來應對神經性患者的無癥狀菌尿症。

對於泌尿科醫生和其他臨床醫生來說，治療神經性患者仍然很困難，因為抗生素的選擇和治療持續時間會因微生物多樣性和抗菌素耐藥性高比率而變得複雜。

由於在神經性下尿路功能障礙患者中，耐葯細菌種類有增加，因此治療方法應依靠尿培養及敏感性來指導抗生素治療。

多重UTI的預防方法有機械技術預防和藥物預防，包括使用抗生素和感染抑製劑。但在神經性下尿路功能障礙患者中，對UTI的預防是非常受限的，並且可能與耐葯生物出現風險有關。

優化膀胱管理仍然是預防UTI最重要的可變因素之一。

【診斷】

歐洲泌尿學協會（European Association of Urology）的《神經泌尿學指南》（Neurourology Guidelines）指出，尿培養(urine culture)和尿檢是UTI診斷的黃金準則。而尿培養是感染的決定性證據。對神經系統疾病患者的微生物測試是強制性的，因為菌株和抗性模式可能與身體強壯的患者不同。

此外，強烈建議使用抗菌譜（antibiogram）提供相關抗菌劑素的敏感圖案。對有過留置導尿術、多種抗生素、機械通氣和壓力潰瘍的神經性膀胱功能障礙患者，尤其需要懷疑多衝抗性生物體的入侵。

抗菌譜也可用於揭示再感染、複發或慢性/生物膜感染。發現慢性/生物膜感染可以證明長期的抗生素治療是合理的，並可能發起額外檢查。對附睾炎和前列腺炎患者來說，尿檢甚至尿培養可能不會顯示出任何異常。

而對所得結果的解釋應包括對膀胱排空技術的分析，並對留置導尿管的存在進行說明。研究結果還應在之前的泌尿學病史和治療，以及共病出現的背景下進行解釋。

對複發或持續感染、以及複發導管阻塞的患者，必須探究感染源。這包括膀胱鏡檢查（排除結石）;上尿路成像（排除鬱積、結石、腎膿腫或腎積水）;靜脈尿路造影（排除鬱積、結石、腎積水或膀胱輸尿管反流）等。

【治療】

在神經性膀胱功能障礙個體中，出現不同程度的無癥狀細菌尿是正常的，因此無需對其進行篩查或治療，除非懷疑有UTI。而對無癥狀細菌尿的治療可能更助長耐菌性。不過對身體免疫反應有抑制的患者（如多發性硬化症患者），可以考慮治療無癥狀菌尿。

神經性下尿路障礙患者的UTI歸類很複雜。治療持續時間尚未建立明確規定，不過取決於感染的嚴重程度和位置（膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、附睾炎、腎盂腎炎）。普遍建議5天到7天的抗生素治療療程。根據感染的程度，這個時間間隔可以延長到14天。建議留置導尿管患者的初始治療療程為7-10天。有UTI和發燒（上尿路感染）的患者應治療14天。

此外，應根據尿培養和敏感性結果來選擇抗生素治療。在抗菌治療開始前，應先獲取尿樣今進行測試。一旦治療開始，所有的導管都應該更換。需要頻繁的完全排空間接受歇性導尿術的患者。如果立即治療是必須的（如發燒、敗血症、或出現其他伴隨疾病惡化風險），治療選擇應根據局部和個體的抗性特徵。

對於上尿路感染患者，在培養結果出現時再開始使用雙靜脈抗生素。在第三天可試著開始適當的口服抗生素治療。如果癥狀持續到72小時以上，應考慮是否有可能發生腎周或腎內膿腫或梗阻，並應超聲或計算機斷層掃描。同時，應在適當的間隔內重複尿液和血液培養，如有必要，可調整抗菌療法。

神經性膀胱功能障礙患者的UTI診斷與治療流程圖

最後，應仔細評估複發性UTI患者複發感染的潛在原因，包括但不限於：對神經性膀胱功能障礙的診斷和/或治療不當，膀胱行為的演變，間歇性導尿術未正確進行，拖延的留置導尿，結石病，和腎瘀等。對於有複發UTI的神經性下尿路感染患者，應首先通過嘗試優化膀胱管理來治療。

【預防】

間歇性導尿術&留置導尿術

在對患者使用間歇性導尿術（intermittent catheterization）時，用清水沖洗、晾曬、微波、或在各種藥劑中浸泡導管都能有效減少細菌。不過當前沒有可靠的數據來評估這些清潔方法在預防細菌尿或UTI的作用。用無菌的單用導管替換重複使用的導管或許對接受間歇性導尿術的患者有益。此外，有親水塗層的導尿管一般會減少UTI的發生率。在一些複發性UTI患者中，可以考慮完全無菌的間歇性導尿術。臨床醫生還應時刻記住，與清潔的方法相比，無菌技術會顯著增加治療成本。

常規的導管變化（尿道和恥骨弓上的）是強制性的，且改變的頻率取決於導管的材料和腔體的大小。Wyndaele JJ（2010）等人建議每1-2周更換硅化乳膠導尿管，每2-4周或更長時間的話，更換硅膠或水凝膠塗層導管。若有導尿管結殼或膀胱結石病史，建議每1-2周更換導管。封閉的導管引流系統仍然是預防感染最重要的措施之一，應在接受留置導尿術（indwelling catheterization）的患者中使用。

避免頻繁地違反封閉引流連接處的注意事項，因為它已被證明會大大增加了UTI風險。對慢性尿道留置導尿管的患者，恥骨弓上的導管插入可能有助於降低複發性UTI風險，不過增加了結石形成的風險。此外，不推薦在尿引流袋中使用抗菌劑或防腐劑。

在複發性UTI患者中，外部導尿管似乎並不是一個合適的方法，其對膀胱不恰當引流可能會增加剩餘尿量、慢性尿瀦留，膀胱壓力升高，進而發展出UTI。外部導管的使用也不能預防慢性細菌入侵和膿尿。使用避孕套式導管的UTI發生率似乎與清潔方法的間歇性導尿術相當。陰莖皮膚的破裂和留疤也會隨著避孕套導管的長期使用而出現。

抗生素預防與蔓越橘

口服抗生素預防一直備受爭議，當前其對患者的長期益處也不明確。抗生素預防通常在沒有神經性膀胱功能障礙的個體中取得成功，但在神經性患者中效果較差。因此，目前不建議用抗生素預防方法來預防神經性膀胱功能障礙患者的無癥狀性菌尿和UTI。不過有一些專家建議在嚴重和頻繁感染的患者中，可能會考慮抗生素預防措施（McKibbenMJ等人，2015）。

蔓越橘預防是一種潛在預防策略。高濃度的多酚類物質對健康有益，而蔓越橘中就有豐富的的原花青素（proanthocyanidins）。蔓越橘保護作用的機制包括抑制細菌附著在泌尿上皮細胞，以及減少尿液pH來防止細菌生長。最近，Luis A（2017）等人的薈萃分析系統地綜述顯示了蔓越橘在UTI臨床下的潛在用途：使用蔓越橘相關產品顯著降低了UTI的發生率，而其效果可能取決於自身的原花青素濃度。若想降低UTI發生率，建議原花青素含量至少36mg/天，不過目前沒有證據支持蔓越橘產品長期使用的功效。

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