不堅持抗病毒治療，突發肝衰竭？

上海市科學技術委員會科普項目資助（項目編號18dz2307300）

指導專家/復旦大學附屬華山醫院感染科教授尹有寬

王先生乙肝「大三陽」十餘年，一年前發現ALT（丙氨酸轉氨酶）152單位/升，HBV DNA為6.29×10的6次方拷貝/毫升，B超無異常，符合抗病毒適應證，開始服用恩替卡韋進行抗病毒治療。治療3個月後，複查肝功能恢復正常、HBV DNA轉陰。由於工作原因，王先生經常出差、應酬，常常漏服抗病毒藥物，他也並未完全認識規範治療的重要性，往往「三天打魚，兩天晒網」，後來甚至乾脆停葯了。停葯後，王先生複查時發現肝功能異常，卻僅僅服用保肝降酶葯。2個月後，王先生突然發生肝衰竭住院，經過積極搶救，總算挽回了生命。

長期抗病毒治療，帶來3大益處

乙肝抗病毒治療是乙肝治療的核心和關鍵，但是目前尚無特效的治療藥物將乙肝病毒一舉殲滅，徹底治癒乙肝尚不現實。治療乙肝的現實目標是最大限度地長期抑制或消除病毒，減輕肝細胞炎症及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其併發症，改善生活質量，延長生命。

1．延緩或阻止肝病進展研究表明，長期使用各種核苷酸類藥物治療，均可改善肝臟炎症壞死，逆轉肝纖維化和肝硬化，延緩或阻止肝病進展。

2．逆轉或緩解肝功能失代償一項研究報道，195例失代償肝硬化患者應用恩替卡韋或阿德福韋酯治療，48周後肝功能分級評分明顯下降（肝功能好轉）。另有研究表明，應用替諾福韋酯治療慢性乙型肝炎合併急性肝衰竭，可顯著降低肝功能分級評分，大大降低病死率。

3．預防和減少肝癌的發生一項研究顯示，666例接受恩替卡韋單葯治療的肝硬化患者為恩替卡韋組，621例未接受治療的患者為對照組，在隨訪2.7年中，恩替卡韋組的肝癌發生率為2.4%，對照組為5.2%。

鞏固治療，減少複發

眾所周知，乙肝、肝硬化、肝癌是慢性乙肝發展的「三步曲」。乙肝病毒持續複製是疾病進展的重要因素，目前慢性乙肝並不能完全治癒，難以治癒的原因很複雜，主要原因有2個。

①乙肝病毒複製的原始模板為共價閉合環狀DNA（cccDNA），cccDNA一旦在肝細胞核內形成，即具有高度穩定性，可持續產生子代病毒而不受細胞分裂的影響，故儘管核苷酸類藥物可有效抑制乙肝病毒複製，但肝細胞核內仍可能殘存cccDNA，停葯後仍有可能複發。

②目前用於抗病毒的各種藥物如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋酯，只能在cccDNA以下的複製環節起作用，並不能直接作用於cccDNA，故不能清除在治療前已經存在的病毒，以及在治過程中未被完全抑制的乙肝病毒產生的新的cccDNA。

正因為慢性乙肝久治不愈，所以使用核苷酸類藥物抗病毒必須要堅持長期治療，不可擅自停葯，否則病情容易複發，前功盡棄。有研究顯示，乙肝「大三陽」轉為「小三陽」後鞏固治療時間越長，複發率越低，鞏固治療18個月以上的患者複發率為15.4%，明顯低於鞏固時間不足18個月的患者（47.5%），相關指南強調，最好鞏固3年以上再停葯。而乙肝「小三陽」患者停葯後複發率更高，需要長期治療，直至乙肝表面抗原轉陰，並鞏固1年後才能停葯。

為了保證長期用藥，建議不要選用容易導致耐葯的核苷酸類藥物，初治患者應盡量選擇強效低耐葯的恩替卡韋或替諾福韋酯。

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