曾幾何時，我也為「報告死訊」這件事苦惱過
導讀
你還記得第一次遇上死亡病例，通知家屬前內心的糾結嗎？當時的你，是緊張、冷靜還是尷尬？行醫多年之後，今天的你在需要傳達壞消息的時候，內心還會有波瀾嗎？還是已經能流暢自如應對了？
來源：醫脈通
作者：芭比
這是醫脈通「荊棘叢」專欄的第1篇文章
你將讀到：向患者或家屬傳達壞消息時，應注意些什麼？
「如何告訴患者壞消息」，是醫生繞不開的難題。本文作者Edward Leigh是一名醫生，卻不經意間有了一把「患者」的體驗。3年前他的母親突然去世，醫生和護士在傳達噩耗時顯得相當冷漠。而他本身也是醫患溝通領域的研究者，馬上意識到在傳達壞消息時，把話說得人性化一點有多麼重要。文中，Edward Leigh講了自己的故事，並對醫生提出了詳盡的建議。
2015年7月3日，凌晨2點，我被手機鈴聲吵醒。我掃了眼手機，以為是煩人的騷擾電話。結果，是我母親住的療養機構打來的，肯定不會是什麼好消息。原來，母親當晚被發現脈搏消失，已被送往當地醫院。
我立刻打電話給那家醫院急診科，負責的醫生告訴我，他們已對母親試過了所有搶救措施，但都失敗了，母親沒能挺過來。醫生語氣很友善，但多少有點打官腔。儘管他跟我說，有任何疑問都可以問他，但他的話語里，沒流露出任何同情。
我和哥哥隨後趕到了急診室，一名護士帶我們進了一個單獨的隔間。護士的肢體動作和聲音，都明顯透露出，要向我們通報這個消息讓她感到渾身不自在，跟我們說話都磕磕巴巴的。我能理解，告訴別人壞消息，的確不是件容易的事。護士接著複述了搶救過程，並問我們想不想看母親的遺體。過程中，這名護士言語中同樣沒表露出任何同情，卻說了這樣的話：「人不可能長生不老。」
護士帶我們去看了母親的遺體，我和哥哥非常動情地和母親告了別。過程中，另一個年輕的女工作人員面帶笑容地走進來，顯得心情不錯。如果不是這種特殊的場合，她的表情會很招人喜歡，但此刻就有點不合時宜了。我和哥哥站在母親的遺體旁邊，這位女士語氣輕快地對我說：「嗨，我這兒有個文件需要你簽個字。」除此之外，她也沒表露出任何同情。
接著，又一個護士走進來，告訴我們他之前負責看護母親，對母親的親切為人印象很深。他說：「請接受我的哀悼。」這是我們在醫院交談過的第四位醫護人員了，我們終於聽到了一點同情的話。
在那個改寫命運的夜晚，我們遇上的人都不算壞人。但他們處理事情的方式，似乎可以更人性化、更柔軟一些，至少這幾位醫護人員在和我們的交流中，都不是很妥當。接下來，我會從一個醫生的角度出發，對「向患者家屬報告壞消息」這件事，給出一些建議。
通知壞消息：3個步驟，6個維度
醫生在告知壞消息時，總體上可以沿用3個步驟。但實際情況中，要報告壞消息的場景充滿變數，可能是要向家屬傳達親人的死亡信息，也可能是與罹患危重症的患者家屬討論病情，不能一概而論。但我們今天的目的，也不是為了得出一個「萬能」的話術公式，而是給出一些通用的原則。
我研究醫務工作者傳遞壞消息的過程這個主題，已經有十多年了。我閱讀了大量相關文獻，採訪了該領域的專家學者，並與成千上萬的患者及家屬交談，了解了他們被告知難以接受的消息時的經歷和感受。
因為長期從事醫學相關的工作，我深知對醫生護士來說，每分每秒都是奢侈品。由於患者數量龐大、文書工作繁雜，我們必須分秒必爭。所以以下建議，旨在幫你在工作中，快速評估情勢，並以儘可能人性化的方式，恰當地向患者及家屬傳達臨床信息。
2011年離世的著名腫瘤學家、多倫多大學醫學院的羅伯特·巴克曼（Robert Buckman）教授，是該領域的先驅之一，他也是《如何告知壞消息》一書的作者。他首先提出了傳達壞消息的「SPIKES六維度」，分別是以下六個單詞的首字母：
1. S-Setting：準備
2. P-Perception：覺察
3. I-Invitation：邀請
4. K-Knowledge：信息
5. E-Empathy：共情
6. S-Strategy and Summarize：策略與總結
結合實際工作，我總結出了「告知壞消息」的三個步驟，並按先後順序，將巴克曼教授的六個維度，分別融入了其中。
第一步：告知之前（患者不在場）
1. 計劃。想想你要通知的對象，也就是患者或家屬，必須要知道的關鍵信息點，2~3個為宜。
2. 每個關鍵信息，都「翻譯」成日常用語；不用專業術語。
3. 安排一個合適的壞境，確保醫生與患者或家屬的交談，是坐下來進行的。因為醫生坐下來就意味著在說，「我的時間現在屬於你。」此外，也準備好紙巾！
4. 空出一段時間用來溝通。提前想想，有誰需要到場，比如患者配偶、成年子女。
第二步：告知中
1. 首先評估患者的受教育程度，知道了這一點，你就知道該從哪兒開始說起。例如，你可以先問他：「你對目前的情況了解多少？」
2. 確認患者或家屬想了解的詳細程度，否則，就有可能說得太籠統，或太詳細。
3. 正式通知前作一個聲明，也可以理解為「打個預防針」。這種聲明能讓人們對接下來的消息做好心理準備。例如，你可以說：「恐怕有個棘手的問題……」或「檢查結果恐怕沒我們想像中的好……」
4 正式告知消息。
第三步：告知之後
1. 立刻給出共情的回應。例如，你可以說：「我知道這很難接受……」（如果是患者死亡的情況，加上同情的回應，例如，你可以說：「請節哀順變。」或「請接受我誠摯的哀悼。」）
2. 給出共情或同情的回應之後，給對方一點時間消化接受。
3. 與對方分享之後的行動計劃。概括整個計劃，並著重強調注意事項。例如，如果是你對病人做出了危重病情的診斷，就可以跟家屬討論下之後可能的病情發展。注意不要長篇大論地一直說，而不顧對方的反應，可以說一小部分，確認對方理解之後，再繼續說明，不斷地重複「說明-確認」這個過程，你可以提前把要說的話，拆分成容易理解的小塊。另外，記得關鍵事項同時以書面形式告知，因為對方很有可能因為驚慌失措，記不住你說的話。有患者告訴我，「醫生一說出『癌症』這個詞，接下來的話我就都聽不進去了。」
4. 提供資源。例如：對患者有用的網站、推薦的機構等等。
5. 結束談話時，表達出你將與他共渡難關。例如，你可以說：「接下來每一步，我們都會陪著你。」
其他3件你需要知道的事
1. 電話通知vs. 面談，患者會選哪個？
向患者調查這個問題時，患者的回答讓我很意外。大多數人都說，健康方面的壞消息，還是「及時說」更重要的，他們只想儘快了解情況，哪怕是電話也好，他們不想浪費時間等著見面再說。當然，電話通知時，醫生或護士應注意的事項與前述的步驟是一致的。
2. 不光是醫生，每個醫務工作者都應懂
「告知壞消息」不光是醫生的事，也是每個醫務工作者的基本素養。這點非常重要，因為有時醫生以外的醫務工作者，會在不經意間，意外地把壞消息透露出去。比如有一次，一個醫生給我講了一個肉瘤患者的故事。當時這個患者被診斷為肉瘤，醫生非常謹慎地措辭並告知了他，生怕病人有激烈的反應。意外的是，他發現患者比他想像中容易得多地就接受了現實。幾天後，護士和這個病人聊到出院之後，找腫瘤專家的計劃。這個患者驚訝地說：「腫瘤專家？為什麼？我又沒得癌症！」原來，根本沒人告訴過他，肉瘤是一種癌症，而且誰也沒想到，他根本不知道肉瘤是癌症的一種。這個護士無意中捅破了窗戶紙，才讓他知道了這個壞消息。
3. 切記：留心對方的反應
你可能覺得，患者面對壞消息時反應會很激烈，但事實恰恰相反。一個泌尿科醫生跟我說，每當他診斷出一例前列腺癌，總會小心翼翼地措辭後再告知患者。有一次他接診了一位老年患者，做了萬全的準備後（包括找了個安靜的單間、充分表達了同情等等），才把診斷告訴了患者。結果老先生相當冷靜，說：「沒什麼大不了的，我好多朋友都得了這病。」還有一個醫務工作者講了一個艾滋病患者的例子，當她告知患者HIV檢驗結果呈陽性後，患者漫不經心地答道：「嗨，早就想到了！誰讓我從沒小心過。」這種情況就能放心嗎？當然不！他一開始像是接受了事實，可接下來不一定能長時間接受下去。因此，對患者進行仔細的隨訪也很重要。
來源：本文編譯自KevinMD.com上2015年9月12日的文章3 ways to improve your delivery of badnews to patients，原作者為Edward Leigh。
徵稿啟事
目睹病痛時，你是否有一閃念的感悟？
臨床工作中，你是否有印象深刻的人或事？
拿起同一支筆，在病歷紙背面，寫下這些故事
醫脈通「醫學人文」專欄，期待你的來稿
欄目介紹
柳葉筆：敘事醫學，臨床醫生或病患的診療故事
荊棘叢：醫療決策思考、臨床經驗交流
不知道：醫學史及醫學知識科普
岔路口：關於醫學倫理問題的思考和探討
TAG:醫脈通 |