「國病」肝癌來了怎麼辦？這項治療手段的規範化帶來更多治癒希望

介入治療，無孔不入。

記者丨Chemo

來源丨醫學界腫瘤頻道

中國人講究酒桌文化，喝喝喝，感情深，一口悶。再來一盤花生米，吃吃吃，別浪費，黃曲霉素誰怕誰？

就這麼著，肝癌悄么來了，你小時候打的乙肝疫苗也救不了你。

所以今天就來說說肝癌的治療。

肝癌是我們的「國病」，一年大概約有40到45萬例新發肝癌，全世界每年55%的原發性肝癌發生在中國。由於早期癥狀隱匿， 中國的肝癌患者大多發現晚、手術切除率低。對於不能手術的肝癌患者，循證醫學證據已經證明經動脈化療栓塞（TACE）是有效治療方式之一。

而就在6月14日至6月17日，於江蘇南京召開的2018中國醫師協會介入醫師分會年會上，剛剛發布了首個《中國肝細胞癌經動脈化療栓塞治療臨床實踐指南》。

肝癌大家都聽說過，但TACE治療你可能還有點懵。TACE其實是介入治療的一種，但介入治療又是什麼？

「介入治療是現代醫學即內科、外科兩大治療體系之後興起的第三大治療體系，本次TACE術式指南的發布對於介入在一些腫瘤領域的深入應用具有里程碑式的意義。」

這話可不是界哥隨口吹牛，而是來自中國醫師協會介入醫師分會會長、東南大學附屬中大醫院院長滕皋軍教授的發言。

沒錯了，這次，界哥就針對肝癌的TACE治療特別採訪了滕皋軍教授，有啥不懂的，一起來漲知識！

滕皋軍 教授

一

規範肝癌治療，首部中國特色TACE指南來了

醫學界：本次指南制定的初衷和意義是什麼？

滕皋軍教授：

我國接受TACE治療的肝癌患者群體龐大，並呈現了腫瘤直徑較大瘤且多伴有肝內血管侵犯或遠處轉移的趨勢。7、8年前的調查顯示TACE在中國一年開展約50萬例次，按照正常的增長速度估計，現在這個數字大概在一年60到80萬例次。

然而到目前為止，TACE治療在中國仍然缺乏一個相對權威的指南。儘管20年前我國的介入學組也制定了相應的指南和規範，但是應用率不高，一方面權威性不夠大，另一方面中國的外科醫生更講究手藝、技術，對指南的依從性相對差一些。這就導致了全國不同城市、甚至不同醫院，TACE的做法都不太一樣。

隨著TACE治療的地位不斷提高，應用越來越廣泛，我國TACE治療的臨床實踐亟待進一步規範化和標準化，因此，我們組織數十位介入醫學專家在國際權威指南的基礎上，結合我國肝癌患者的特點及TACE應用的真實世界經驗，共同編寫了首個《中國肝細胞癌經動脈化療栓塞治療臨床實踐指南》。

醫學界：相比國際指南，本次肝癌TACE指南的中國特色具體表現在哪些方面？

滕皋軍教授：

目前國際上公認的指南是巴塞羅那肝癌治療指南（BCLC），儘管我們也在學在用，但期間我們發現BCLC指南不太適合中國的國情。

首先在TACE適應證方面，巴塞羅那指南只推薦用於B期肝癌患者。

但在我國則主要適用於B期、C期肝癌患者（按BCLC分期），少量的A期。早期肝癌首選還是外科手術，但對於早期拒絕手術或其他療法的患者也可以做TACE，前提是有高質量的非常好的標準化TACE。

另外，中國肝癌患者絕大多數經歷了乙肝、肝硬化、肝癌三個歷程，而西方國家的肝癌歷程則主要是丙肝、肝硬化、肝癌。

基於這些差異，在本次發布的臨床指南中，我們採納了大量國際前沿研究，尤其是可信度高的臨床研究作為循證醫學證據，並據此做出了不同級別推薦。

同時，指南結合了大量中國數據和真實世界研究，圍手術期抗病毒治療就是這部指南里特別寫入的一項重要內容。

二

TACE具體怎麼治，需要注意什麼？

醫學界：TACE治療通常需要多次進行，它的治療間隔大概是多久？大約需要做多少次？

滕皋軍教授：

TACE治療應當是按需治療，推薦介入治療間隔時間為患者從介入術後恢復算起至少3周以上，根據治療的耐受性、療效和需要進行後續的治療。

建議首次TACE術後3~6周時進行複查，包括CT和/或MR、腫瘤相關標誌物、肝腎功能和血常規檢查。出現新的進展時及時予以追加TACE治療，以前治療的病灶出現進展或者沒有治療的其它肝區出現新的病灶均提示需要追加治療。

目前追加治療次數沒有絕對的數字，但並非無限制。總的原則是在控制腫瘤和患者帶瘤生存的情況下，儘可能減少介入治療次數和延長介入手術間隔，以保障肝功能。

醫學界：肝癌患者在介入治療後的疾病管理中，有哪些值得關注的問題？

滕皋軍教授：

抗病毒治療是最主要的。TACE治療前抗病毒治療總體目標是將乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒（HCV）的複製抑制至最低水平，以減少或延緩肝癌複發，延長患者生存期及提高總體生存率。

抗乙肝病毒治療推薦使用核苷類似物（NAs）長期服用，可選擇強效高耐葯屏障藥物，優先選擇恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）治療。TACE治療後也需高度重視HBV/HCV的再激活，密切監測HBV/HCV相關指標。

其次是保肝治療。術前肝功能狀況是TACE治療基礎和決定TACE療效的關鍵因素。術前應高度重視血清總膽紅素、血清白蛋白水平、ALT、AST、血清前白蛋白和膽鹼酯酶等關鍵指標。

對肝功能儲備不佳（Child B級）患者應給予保肝、白蛋白等治療。保肝藥物以抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜等為主。

此外，對於肝癌合併高血壓或糖尿病的患者，需密切注意血壓控制和血糖控制。

在介入術後，一般常規給予患者保肝、支持、止吐、鎮痛等對症治療3-5天；靜脈應用制酸葯3天；對於介入治療後腫瘤壞死所引起的發熱，必要時可用解熱藥物退熱。

三

介入治療發展迅速，多疾病治療扛把子

醫學界：能談談在您30年的從醫生涯中，介入治療在中國經歷了哪些發展變化嗎？

滕皋軍教授：

介入治療雖然年輕，但30年間也經歷了快速的發展和更新換代。

首先是栓塞材料上的進步，從早年並且現在還在用的經典TACE發展到現在的微球時代。

• 經典的TACE中，碘化油承擔了栓塞材料的角色，也是化療藥物的載體，將化療葯帶到腫瘤病灶，通過慢慢溶解起到一個緩釋的作用。

• 近十來年微球在全球興起，目前應用於臨床的載葯微球，可以永久性栓塞腫瘤供血動脈，進入腫瘤內後緩慢釋放化療藥物，通過增加瘤體內的化療藥物濃度，達到增加療效及減少毒副反應的目的。

第二個是技術的進步。

• 過去介入醫生使用的是導絲導管，管子從股動脈要穿刺到腹腔動脈、肝臟動脈到肝固有動脈，對醫生的技術、經驗和個人能力具有較高的要求。通常需要經歷百八十例TACE手術後才能達到爐火純青的地步。

• 到了現在，微導管的出現以及大導管的改進，大大降低了醫生插管的難度。

器械上的進步使得TACE技術更容易做，也更容易標準化，這也是指南規範的先決條件。

醫學界：介入治療除了在肝癌中應用較多，在其他腫瘤中的應用前景如何？

滕皋軍：介入治療在惡性腫瘤治療中，除了我們熟知的肝癌中TACE的應用，還有支架、射頻消融、瘤內化療藥物灌注等形式。

例如中國特色的食管癌，最常見的臨床癥狀之一就是進行性吞咽困難。放射性粒子支架通過將支架置入與內照射粒子治療技術相結合，不僅可以解決患者吞咽困難，提高生活質量，還可以起到治療腫瘤的作用，已經得到廣泛應用。

介入的消融治療在腎癌中也有較好療效，但會遇上一些碰撞，就是選擇手術還是介入的問題。在肺結節中，消融治療也有不錯的前景，越來越多的人查出肺結節，儘管1%的可能是肺癌，但仍然帶來了很多焦慮，手術的創傷又太大，此時，消融會是一個很好的選擇。

除了惡性腫瘤，介入在部分良性腫瘤中也有很好效果。其中一個就是子宮肌瘤，當年美國國務卿賴斯在查出子宮肌瘤後接受的就是TACE治療。而前不久特朗普在社交網站上稱，他的夫人梅拉尼婭·特朗普在華盛頓做了一個腎動脈栓塞術，也是介入治療，我們推測可能是一種腎內良性腫瘤。

另外，介入的栓塞治療在前列腺肥大、急性消化道出血、產後大出血治療中均佔據日益重要的地位。

介入作為一門新興的大學科，儘管種類繁多，但歸納下來主要是三大類：

• 一是把血管堵掉，就是我們一直說的栓塞；

• 二是把血管撐開，也就是放支架；

• 第三就是完全沒有通道的，做穿刺打通血管。

所以，說介入「無孔不入」，也不足為過。

四

惠及更多肝癌患者，TACE指南刷起來

醫學界：TACE治療目前在國內醫院的應用情況怎樣？如何推廣該指南，並落到實處？

滕皋軍教授：

我們既往調查顯示，介入技術在三級醫院應用的較多，二級醫院開展較少，且不同的地區也有差異。目前江蘇省縣級的二甲醫院介入技術應用還是較多的，這也是長期技術普及的結果。

縣級醫院已經有大量優質醫療設備，未來「大病不出縣」完全可以做到，介入技術也有必要往下移，向更多基層醫院沉澱。

為了讓指南深入人心，在全國範圍內規範肝癌TACE治療，我們引入了中青年醫師TACE病例大賽作為中國醫師協會介入醫師分會官方賽事，並將《中國肝細胞癌經動脈化療栓塞（TACE）治療臨床實踐指南》作為評判標準，通過比賽的形式幫助和推動TACE指南向各級醫院裡推廣，推動本次TACE指南的廣泛應用。

專家簡介

滕皋軍教授，東南大學附屬中大醫院院長，兼任介入與血管外科主任，江蘇省介入診療中心主任，主任醫師，博士生導師。

作為我國介入醫學領域的著名專家，滕皋軍教授從事臨床一線及介入新技術研究30餘年，目前已累計完成各類介入手術數萬餘例次，創建或改良了10多種介入治療新技術，尤其在脊柱介入新技術、消化道新型支架研發、支架再狹窄機制與預防等方面有突出成就，達國際領先水平。

他還擔任中國醫師協會介入醫師分會會長，亞太心血管與介入放射學會（APSCVIR）前主席（2016-2018）等職務，被評選為衛生部有突出貢獻中青年專家。

主持了包括科技部973項目（首席科學家）、863項目、國家自然科學基金重點項目等國家課題10餘項。獲國家科技進步二等獎3項（2項排名第一，1項排名第二），發表SCI收錄論文100餘篇，其中包括《柳葉刀腫瘤》等國際著名期刊。

2015年獲歐洲介入放射學會（CIRSE）的傑出人物獎（Distinguished Fellow），2017年獲美國介入放射學會（SIR）金獎（Gold Medal），是自該獎項設立21年來，中國獲獎第一人。

在學科建設方面，組建了融腫瘤介入、血管介入、神經介入及血管外科為一體的綜合介入診療科室，擁有定編床位102張，建立了介入學科發展的新模式。

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