2017台灣幽門螺桿菌共識：胃癌風險控制策略
昨天，醫聲醫事欄目中，台灣林肇堂教授介紹了關於台灣胃癌風險控制的成果和策略，其中重點談到了內鏡篩查與化學性預防在降低胃癌發生率方面的重要作用。實際上，內鏡篩查和化學性預防對於胃癌風險控制的具體策略已經被寫入了2017台灣幽門螺桿菌共識。今天，小編特別推薦大家通過共識來詳細了解台灣胃癌風險控制策略—內鏡篩查和化學性預防。
在一般人群中，H.pylori感染的篩查—治療策略可能是減少胃癌負擔的有希望的方法。但是，根除H.pylori不能完全避免胃癌，高風險的個體需要胃鏡或另一種形式的長期監控。
在台灣，全台灣範圍內可提供醫保覆蓋的內鏡檢查意味著有一個可靠的監測工具來評估H.pylori根除後的癌前變化的控制和發現早期胃癌。這些措施將提高胃癌生存率。目前的共識建議H.pylori感染的篩查檢測和H.pylori根除後高危人群的內窺鏡監控作為一種經濟有效的方法來改善胃癌的控制。
推薦意見1：H.pylori根除可降低胃癌的發病率及延緩胃損傷癌前病變的進展 （證據水平：1a，同意:100%，推薦等級：A）。
超過80%的胃癌可能是H.pylori感染引起的。Meta分析和RCT支持無癥狀個體進行H.pylori根除治療，因為能降低34%胃癌風險。另一個更新的Meta分析檢查了8個ＲCT和16個隊列研究顯示，根除H.pylori導致胃癌風險降低了47%。早期胃癌內鏡切除患者（54%風險降低，95%CI：40%～65%）比無癥狀個體（38%風險降低，95%CI：21%～51%）獲得更大的收益。根據 NHIＲD，早期根除H.pylori可能降低消化性潰瘍病患者胃癌的風險。根除H.pylori可以減少和/或逆轉胃癌前病變的發病率。因為適當的治療可以消除一般人群中超過90%個體的H.pylori感染，我們建議根除H.pylori來預防胃癌。
推薦意見2：H.pylori根除可降低腫瘤切除後異時性胃癌的發生風險（證據水平：1b，同意：96%，推薦等級：A）。
由於H.pylori在胃癌變中的重要作用，胃癌患者腫瘤切除後應該根除H.pylori預防複發。在日本，胃鏡下切除胃癌後根除H.pylori後異時性胃癌的發生風險降低（HR=0.34，95%CI：0.1～0.73）。此外，一個Meta分析證實，胃鏡下切除胃癌後根除H.pylori異時性胃癌的發生風險降低了58%。
推薦意見3：在H.pylori根除後，NSAID可通過阻止癌前病變的進展來提供化學預防，從而降低胃癌的風險，然而，應考慮其不良影響（證據水平：2b，同意：92%，推薦等級：B）。
H.pylori感染在胃癌癌變過程中誘導慢性炎症和多階段癌前過程。H.pylori相關癌前病變中COX-2上調，H.pylori根除後仍然存在。WONG等觀察到某些胃癌癌前病變在選擇性COX-2抑製劑治療24個月後發生逆轉。然而，在COX-2抑製劑治療後的H.pylori根除對於先前胃病變的逆轉無顯著影響。SHEU等研究顯示，12個月的COX-2抑製劑療法在根除H.pylori後促進了逆轉和阻止了腸化的進展。一個Meta分析顯示，阿司匹林和/或NSAID 使用者已經降低了胃癌的風險。基於台灣NHIRD的數據，每年常規使用NSAID 導致胃癌風險降低21%，並且對於H.pylori感染患者益處更大。基於這些觀察，根除H.pylori後使用NSAID化學預防可能對胃癌癌前病變的逆轉有益；但是在臨床實踐中，該方法可能會導致更多不良事件（例如出血）和更多費用。因此，在將這些發現轉變成臨床實踐之前，必須仔細權衡利弊。
推薦意見4：H.pylori感染的篩查—治療可經濟、高效地降低中、高風險人群胃癌的發病率（證據水平：2a，同意：88%，推薦等級：B）。
由大規模篩查和根除H.pylori所提供的優勢需要成本效益分析。對23項成本效益分析的系統評估得出結論認為這一策略是划算的。西方國家最初的成本效益分析推薦篩查從50歲以上的個體開始，因為成本效益比隨著年齡減小逐漸降低。與之相比，最近的專註於東亞人群的風險—收益分析提示H.pylori根除在年輕人中也是划算的。一個基於台灣NHIRD的模擬研究提示，因胃癌死亡的預期年齡，30歲比50歲更多。因此，在H.pylori感染率高的中高危地區篩查—治療策略可能降低增加的成本—收益比，如果該策略在30歲開始。
推薦意見5：在H.pylori根除後，患有胃癌前病變的患者仍然具有增加的胃癌風險，因此需要通過OLGA/OLGIM系統按預定的時間間隔進行內窺鏡監測（證據：水平2b，同意：96%，推薦等級：A）。
儘管根除H.pylori能降低胃癌的發生率，某些患者在根除後仍然存在胃癌的風險，例如那些具有廣泛萎縮性胃炎或腸化生的患者。癌前病變的可靠分期需要明確定義的活檢樣本方案，例如使用更新的悉尼系統。根據萎縮性胃炎或腸化生的程度和形態，兩個上級分期系統，可操作的與胃癌風險聯繫的胃炎評估（OLGA）或可操作的與胃癌風險聯繫的腸化生評估（OLGIM）可以評估胃癌前病變患者胃癌的風險。胃癌患者的一級親屬增加了晚期OLGA和OLGIM（Ⅲ和Ⅳ），H.pylori感染和胃體為主胃炎的流行率。
一個12年的前瞻性隊列研究顯示，所有的胃腫瘤來自被評估為高階段OLGM的組織。萎縮性胃炎患者胃癌的年發生率為 0.08%～0.30%，腸化患者為 0.13%～0.54%，低級別異型增生為0.39%～0.56%。胃癌的 5年、10年、15年累積發病率在有腸化和低級別患者中分別為5.6%、8.7%、18.9%。因此，內鏡監控應被用於發現H.pylori根除後被這些分期系統定義為有癌前病變患者的早期胃癌。
內鏡間隔1～3年的監控策略對於廣泛性萎縮性胃炎或腸化生的患者來說具有成本效益。因此，可以通過OLGA/OLGIM 估癌前病變，然後可以確立H.pylori根除後內窺鏡監測的間隔，以改善胃癌的控制。
推薦意見6：高級別胃上皮內瘤變（異型增生）患者應接受內鏡或手術切除（證據水平：2b，同意：100%，推薦等級：A）。
根據 WHO，胃癌前病變包括腺瘤、低級別上皮內瘤變(異型增生)、高級別上皮內瘤變（異型增生）。對於有高級別上皮內瘤變的患者，每年的進展範圍為1.4%～3.3%，近25%的患者在1年內發展為胃癌。台灣的隊列研究報道從高級別上皮內瘤變發展為胃癌的風險比率（HR）為18.8（95%CI：9.0～39.5）。高級別上皮內瘤變患者的高進展率表明，高級別上皮內瘤通常包含未能被活檢到癌灶。因此，我們建議採取積極的策略，如內鏡或手術切除。
推薦意見7：血清胃蛋白酶原、抗H.pylori抗體和某些人口統計學特徵可用於鑒定具有高胃癌風險的患者（證據水平：2a，同意：92%，推薦等級：B）。
儘管組織學評估能預測胃癌的風險，但這是一種侵入性方法。血清學試驗可以作為大規模篩查和預測胃癌風險的替代方法。一個Meta分析評估當使用胃蛋白酶原Ⅰ（≤70 ng/ml）和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值（≤3）預測胃癌敏感性為77.3%，特異性為73.2%。特別是東亞的隊列中，胃蛋白酶檢測和H.pylori抗體是胃癌的重要預測因素。基於台灣NHIRD的分析，研究者已經建立了一種人口學因素（年齡、性別、潰瘍位置、潰瘍併發症、H.pylori根除和NSAID使用）的危險評估方法來預測1年和2年的胃癌風險。基於預測的風險分數和1年胃癌累積發病率從最低到最高四分位數（7.4、14.2、25.5 和 86.6每10 000人），列線圖的應用允許將患者劃分為四分位數。
本文摘自：2017年台灣幽門螺桿菌共識：關於幽門螺桿菌感染的臨床管理、篩選治療和監控以改善台灣地區胃癌控制的共識. 胃腸病學和肝病學雜誌. 2018, 27 （1）：1-12.
譯者：李超，審校：張振玉 南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）消化科
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