完全性右束支傳導阻滯，真的是人畜無害的小白兔嗎？

右束支走行表淺，十分脆弱，而左束支走行較深，粗大結實。在多數人眼中，LBBB就像一個大灰狼，危害巨大；而RBBB就像一個人畜無害的小白兔，遠期預後良好。但RBBB，真的都是良性的嗎？

作者：何金山

單位：北京大學人民醫院

完全性右束支傳導阻滯（RBBB）指的是希氏束以下的右束支出現傳導障礙，導致激動只能按照先左室後右室的順序激動，從而出現傳導延遲和QRS波增寬，心電圖上表現為V1或V2導聯出現R』波，I、V5、V6導聯終末部出現增寬的S波，QRS波寬度>120 ms，並伴有繼發性ST-T改變（圖1）。

圖1 完全性右束支傳導阻滯（RBBB）心電圖表現

右束支走行在心內膜的表面，十分脆弱，在右心室內進行電生理檢查和治療時，導管的「摩擦」也可能誘發暫時性的RBBB，甚至有人開玩笑說，劇烈咳嗽或打噴嚏，都能導致RBBB。而相比右束支，左束支粗大，且走行在心內膜的深面，左束支要「結實」得多。而一旦發生了LBBB，常為病理性，說明心臟結構和功能出現了問題。

多數人眼中，LBBB就像一個大灰狼，面露兇相，危害巨大，不但提示基礎心臟結構的異常，長期下去也會導致心臟擴大、心功能下降；而RBBB就像一個人畜無害的小白兔，遠期預後良好，並未增加心衰發生率和心源性死亡率。但RBBB，真的是良性的嗎？

看看臨床研究怎麼說

一項納入53197例受試者的研究經過14年隨訪發現，RBBB並未增加全因死亡率和心源性死亡率。而哥本哈根城市心臟研究中，對既往無心肌梗死和心衰的18441例受試者隨訪20年，發現RBBB是全因死亡和心源性死亡的預測因子。也有部分小樣本研究發現，在心衰和心肌梗死患者中，RBBB和全因死亡率相關。

有人針對RBBB遠期預後的問題進行了Meta分析，發現在急性心肌梗死患者中，RBBB可增加住院期間死亡率及30天死亡率，在心衰患者中，RBBB可增加全因死亡率；而在普通的無心肌梗死和心衰的患者中，RBBB輕度增加全因死亡率，但未達統計學差異。

總體來看，RBBB可能增加全因死亡率和心源性死亡率，尤其在心肌梗死和心衰患者當中，並非我們想像的那麼良性。

RBBB與室顫、Brugada波，是什麼關係？

拋開「冰冷」的統計學數字和結論，我們再來看一個鮮活的例子。一項在日本進行的多中心的關於特發性室顫的研究，1998-2011年間共入組了96例特發性室顫患者，發現其中10例（11.4%）存在RBBB（圖2、圖3）。

圖2 特發性室顫患者中，10例存在RBBB

圖3 合併RBBB患者發作室顫心電圖

也有研究發現，部分表現為RBBB的患者，其心電圖形態存在動態的變化，在RBBB部分緩解後，顯露出Brugada波的形態特點，最終確診為Brugada綜合征（圖4）。

圖4 初診為RBBB的患者，心電圖發生動態變化，顯露了Brugada心電圖改變

RBBB和特發性室顫之間的關係尚未完全闡明，但至少已經明確了RBBB在特發性室顫患者中的高發性，RBBB可能是部分患者心源性猝死的預測因子。

總 結

RBBB容易發生，總體預後較好，但它並非真正的「良性」病變，在合併心肌梗死、心衰的患者中，RBBB與全因死亡率和心源性死亡率增加相關。在特發性室顫患者中，RBBB出現比例較高，可能和部分患者的心源性猝死有關。

下次看到RBBB，不要一味地被「無辜」的外表迷惑，需要注意識別高危的RBBB患者！

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