為何12位臨床專家都不看好「零自殺計劃」？

導讀

前些天，「菲妥妥事件」引起了輿論熱議，自殺離開人間的亡靈又增加了兩個。從喬任梁到茅侃侃，這類事件總能吸引我們的視線，近期，醫生自殺的新聞也屢見不鮮。降低自殺率是無可挑剔的好事，但「把降低自殺率到0」，就有點「變味兒」了。精神科專家是如何看待它的呢？

來源：醫脈通

作者：芭比

這是醫脈通「岔路口」專欄的第1篇文章

你將讀到：「零自殺願景」是什麼？精神科醫生對此有什麼看法？

不止我國，自殺在全球範圍都是一個嚴重的公共衛生問題，每年約80萬人自殺身亡，每40秒就有一人輕生。

WHO的目標是在2020年，將全球自殺率降低10%。大多數國家都有預防自殺的策略，其中有一個國家顯得格外「雄心勃勃」——瑞典。

瑞典也是一個自殺率頗高的國家，有人說是因為冬天光照太少心情壓抑，有人說因為福利太好，失去了生存的動力。不管為什麼，政府都為此相當頭疼，因此瑞典議會2008年通過了一項計劃——「零自殺願景」（VZ）。

善意的願望，為何廣受質疑？

顧名思義，「零自殺願景」的目標是將自殺率降低至0。計劃的總體願景是：「任何人在任何情況下，都不應發現自己唯一解決問題的方法是自殺。政府的目標，是不再有人自己終結生命。」

希望雖好，現實殘酷，這個計劃一出爐，就遭到了各界的質疑，比如：

1.實現難度太大，給精神醫學帶來了不必要的負擔；

2.阻礙了安樂死與協助自殺的推行；

3.有誤導性，因為某些「理性自殺」是不應被阻止的；

4.拔苗助長，適得其反……

願景還規定：涉及醫療的自殺事件，瑞典國家衛生與福利委員會都要對相關醫療機構強制詢問。這種「強制」雖然能威懾醫療過失行為，但似乎暗示了，這類自殺或多或少有醫生、醫院的責任，這就有點鄰人疑斧的味道了。

12位精神科專家的「麻辣」點評

說到自殺，最有發言權的人群之一是精神科醫生。瑞典的臨床精神科醫生，又是怎樣看待「零自殺願景」的呢？支持還是反對？以下就是12位平均有25年經驗的精神科專家，對這件事兒的看法，可以說相當犀利。

支持者：登上月球也曾被當做空想

12名專家中，有兩人認為這種遠超預期的超難度目標，是有利於社會進步的；其他10人，則直言不諱這計劃有點「烏托邦」。

A醫生肯定了政府的敢於作為：「我認同這樣的觀點：無論什麼領域，都要有攀登頂峰的雄心壯志。雖然我覺得這個目標很難實現，但有抱負是件好事。」

B醫生認為將自殺擺到檯面上說，有助於公眾：「可取之處在於，它鞭策著我們不斷反思自殺這件事，它會讓你從新的角度，重新審視自殺。」

質疑者：為什麼說它是空中樓閣？

許多醫生認為，將「自殺率降低至0」是個不可能完成的任務，和奢求絕對無菌的手術室一樣，為此投入過多會浪費公共資源。

首先，我們還沒有足夠的醫學知識，做到百分百準確地預測自殺。目前精神病學預測個體的發病、療效、預後和最佳治療方案的能力尚且有限，僅僅是緩解痛苦都很困難，完全消除自殺更像是天方夜譚。

「我覺得，（精神醫學）更像類似宗教的東西。有時我得用某種特定方式，做出某種固定行為，但你心裡清楚所謂的『正確措施』可能只是因為別無選擇。患者可能已經嘗試了每一種葯、每一種療法，仍然療效甚微，對這類病人我無能為力。醫學還無法根除所有惡性疾病，這就是現實。」

「如果你已經對一個患者進行了徹底、全面的評估，確認他自殺風險很低。你以為能放心下班了，結果突然接到通知，這個人自殺了。那按照零自殺願景，過錯就在我們醫生身上，這顯然不公平。」

還有醫生直言不諱精神醫學資源已如此緊缺，與其浪費人力、財力在「零自殺願景」上，還不如多修幾間病房、多幫幾個流浪漢。

「這個計劃有點扯。如果你真在這個領域呆過，就該清楚精神醫學這麼多年來，一直舉步維艱。別跟我們說什麼零自殺，還是給我們點錢，多建幾間病房、改善改善醫療環境吧。」

從實施角度講也困難重重。要避免自殺，就要早發現、早控制，即便是能火眼金睛地挑出所有有自殺念頭的人，接著怎麼控制他們不自殺呢？都強制入院嗎？如果為了防止自殺，讓更多人接受強制住院治療，從立法上講就不可能實現。

批評的聲音：過猶不及

12位精神科專家不約而同地表示，「零自殺」最大的錯誤是沒抓住重點，丟了西瓜撿了芝麻。醫生們認為：過分關注自殺風險的評估，就不免要犧牲其他方面，比如探索新療法、關注其他重大需求。

1.少數人會把自殺當成威脅的武器

關心則亂，如果政府如此重視自殺問題，就會有人利用這種關心，利用自殺威脅幫自己謀求利益。

「如果我的焦點全放在『誰要自殺了』上，就不可能有精力做真正能減少自殺的事了，我會變得神經兮兮。病房也會塞滿自殘、自殺的人，而不是病得最重、最需要救治的人。」

2.精神醫學將變得像走鋼絲一般

「零自殺願景」的另一個不合理之處，就是把精神病學完全與其他醫學割裂，認為精神醫生需要對每一次死亡負責。既然沒規定「要將心臟手術的死亡率降低為0」、「要將腫瘤手術的死亡率降低為0」，又憑什麼規定「要將有自殺念頭的人的自殺死亡率降低為0」呢？

「人們對精神疾病相關的死亡，太過小題大做了。如果病人患有嚴重的精神疾病，但帶病生活了很多年，最後自殺了。如果我是負責醫生，肯定希望聽到『你幫了他這麼久，已經儘力了』，而不是『我的天，你跟他說了什麼，把他逼死了？』為什麼軀體疾病引起的死亡就能被接受，精神疾病引起的死亡就要受到苛責？」

「『零自殺願景』暗示每一次自殺，都是精神科的失誤。這會讓人不敢再從事精神醫學，因為沒人願意一邊干著最苦的活、救著最難拯救的人，還得為此承擔壓力，永遠忍受恐懼，擔心自己好不容易被救活的病人，又放棄生命了，你一輩子都要充滿負罪感。這樣的話，精神醫學就難以吸引有才華的人。」

3.激化矛盾，讓醫患更「水火不容」

並不是死的人更少，精神醫學就更發達。精神醫學的進步，需要兼顧兩個方面，一是減少死亡，二是盡量減少強制性措施的使用。而「零自殺願景」只顧其一，忽視了另一方面。

「沒人想把另一個人綁起來。但如果非要救命，就不得不這麼做。如果精神科必需執行零自殺願景，那醫生暴露在媒體中的形象，就會比現在更不人道。」

「當了精神科醫生，就意味著有時必須要剝奪他人的自由。不是因為這麼做『明智』、『道德』，也不是因為這樣做『正確』，而只是因為這麼做，就不用再忍受焦慮、負罪感，因為至少保住了病人的命。而零自殺願景，會給醫生更多借口去走這個捷徑。」

「我認識很多經歷過患者自殺的精神科同事，他們會說：再來一次我就改行，不再當精神科醫生了。有的醫生，甚至出現了創傷後應激障礙癥狀，不得不接受治療，情況非常糟。」

4.傳達錯誤信息：心理問題不是病

計劃還傳達出一種可怕的導向：精神疾病不是真正的疾病，心理疾病患者要為自己的痛苦負責，每次自殺都是可以預防的。一旦這樣想，會有什麼惡果呢？

飽受心理困擾的人會不會更覺得自己「沒用」？有自殺念頭的人，會不會更覺得羞恥？一般人會不會更對自殺者側目以視？

5.奪走心中最後的安全港

計劃還暗示了，所有自殺想法本質上都是病態的、需要消滅的。但是，古代就有死亡哲學，日本還有自殺文化，「自殺」在文化語境下，其實有可能是正常心理與思維的產物，而把它妖魔化，會抹殺掉很多人類的內向思考。

另一方面，對有的心理疾病患者來說，自殺想法不是毒瘤，而是最後的舒適區和希望的源泉。有的人飽受抑鬱困擾，死亡是他們心中的底線，自殺對他們來說不僅不可怕，還是最後的「安全港」。

「許多人過的是慢性自殺的生活。有些病人把繩子在家裡掛了十年，看不到那根繩，就活不下去。他們知道自己隨時可以放棄，這意義重大——雖然我不想活了，但我仍掙扎著活著，請給我留下這個選擇。如果把這個選擇從他們手中奪走，我不知道他們會不會崩潰。」

6.活著可能是更大的折磨

精神科醫生說「零自殺願景」還有一個問題，就是看似好心的舉動，有可能加重一些人的痛苦。選擇自殺的人，很多是飽受軀體、精神痛苦的老病號，多年治療都沒能讓他們好轉，生存質量一直在下降。他們也說，醫療的目標應該是讓人感覺更好，否則只會造成傷害。

談到生存質量，就繞不開安樂死。如果不能讓人有尊嚴地活，「零自殺願景」就只是個蒼白的數字。「罹患亨廷頓舞蹈病、漸凍症這類絕症的病人，理應擁有選擇死亡的權利。如果剝奪走這個權利，是很不人道的。」

這片灰色地帶，沒有標準答案

「零自殺」是否真能實現？背後的問題是——我們有沒有必要，追求一個「零自殺社會」。生死的問題從來不是非黑即白，一直是一片灰色地帶。

患有嚴重軀體、心理疾病而飽受痛苦的人，是否有權選擇「理性自殺」？沒有患病，經過深思熟慮的「死亡願望」是否應被尊重？這些問題，只要還在問，就沒有標準答案。你對這個問題，又有什麼看法呢？歡迎留言，與我們交流。

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欄目介紹

柳葉筆：敘事醫學，臨床醫生或病患的診療故事

荊棘叢：醫療決策思考、臨床經驗交流

不知道：醫學史及醫學知識科普

岔路口：關於醫學倫理問題的思考和探討

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