武漢市中心醫院：「糖尿病健康管理站」完善醫療服務模式CHIMA2018 案例分享

「糖尿病健康管理站」完善醫療服務模式

案例提交：武漢市中心醫院

一、 背景

現代中國，隨著經濟的發展，人民生活條件的改善，高血糖、高血脂、高血尿酸、肥胖等代謝性性疾病在人群中的發病率逐年上升。長期的高血糖狀態導致機體多個系統出現病變，嚴重影響患者的生存率及生活質量。作為國家慢病管理的重點疾病，糖尿病患者的健康管理需要應用「醫院—社區—家庭」的全新醫療模式。據國務院辦公廳發布的《關於推進分級診療制度建設的指導意見》指出「到2020年，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度」。

近日，國務院辦公廳正式印發了《關於促進「互聯網+醫療健康」發展的意見》，其中第一項第一條明確指出，發展「互聯網+」醫療健康服務：鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診後的線上線下一體化醫療服務模式。

二、 案例概要

武漢市中心醫院是湖北省首家互聯網醫院，該院內分泌科是目前中南地區規模最大的內分泌科，設專科病床200餘張，是武漢市重點學科、湖北省重點專學科、武漢市糖尿病臨床醫學研究中心， 2009 年被武漢市政府批准為 「中部糖尿病診療服務中心」。

為適應糖尿病慢病健康管理新醫療模式發展需要和響應國家分級診療和「互聯網+醫療健康」發展的政策，該院內分泌科創立「糖尿病健康管理站」，通過糖尿病患者實施藥物、運動、飲食、心理等綜合管理，探索「醫院—社區—家庭」分級管理模式，實現糖尿病防治院內院外、線上線下一體化管理，為患者提供主動、協同、連續、全程服務，打造全生命周期的健康管理服務體系，將慢病管理的理念和分級診療的政策精神付諸實踐。

圖 武漢市中心醫院糖尿病健康管理站

三、 院內：「藥物、運動、飲食、心理」一體化治療和管理

該院糖尿病綜合健康管理站的MTD綜合管理團隊由專科醫師、專科護士、營養師、運動治療師、足病治療師、心理諮詢師、健康管理師等組成，為患者提供「多對一」的團隊式照護。同時，也有專業的信息化工程師為整個糖尿病線上線下一體化管理平台提供系統技術支持。

入院患者進行綜合評估後，健康管理師建立健康檔案。實行多對一的診療模式：專科醫生除了給予藥物治療，還根據每個患者的具體情況開具個性化的運動處方，並在運動治療師的協助下完成規範、安全的運動治療；營養師負責為患者制定個體化營養治療方案；心理治療師針對患者心理問題，進行心理輔導；專科醫師及護士均按課程表給站內患者提供健康宣教講座，實行學分制管理。

院內管理流程圖

健康站管理團隊

與以往不同的是，患者在院內的每個階段的血糖數據不再是碎片化的記錄，而是錄入聯新糖尿病智能管理系統，醫生通過該系統，可以隨時查看院內患者血糖數據，實時收到異常血糖提醒，並結合患者的其他相關指標，生成患者的個性化血糖目標值，綜合判斷哪些患者是潛在糖尿病患者，哪些是高危糖尿病患者，之後提示給內分泌醫生，由內分泌醫生通過電子病歷發起會診申請。實現院內血糖智能化管理，同時這也將作為患者出院後的隨診提供依據。

四、院外：醫院—社區—家庭糖尿病慢病分級診療，線上線下「全閉環管理」

我國成人糖尿病患病率已達11.6%。研究表明，大部分糖尿病是由不健康生活方式引起，除合理的藥物治療外，其防控、管理更為重要。

該院內分泌科聯合周邊多個社區基層醫療機構，通過聯新糖尿病糖尿病智能管理系統和醫互通APP 實現「醫院—社區—家庭」分級管理。患者出院後可在指定的社區醫院定期複診，社區醫院將根據實際情況指導患者定期到管理站複查，如病情發生變化，社區醫院可直接向健康管理站轉診。實現了糖尿病慢病分級診療，充分調動了社區醫療資源，減少了三級醫院的就醫壓力，保障患者獲得最佳管理效果。

糖尿病患者通過醫互通App（患者端）將自我管理數據上傳至信息平台，接受健康管理及指導，並可實時與糖尿病綜合健康管理站醫護人員進行線上互動諮詢；醫生則可以通過醫互通App（醫生端）實時查看患者血糖情況，為患者提供個性化的隨診管理，幫助患者更好地控制疾病。實現線上線下全程健康管理，提高了患者的依從性。

五、 運行一年多，為1100多名糖友「減負」

32歲「資深蝦客」肖女士，經過該院糖尿病綜合健康管理站8天的強化綜合管理，已停用所有降糖藥物，現處於備孕階段。

胡先生經社區醫院轉診至該院糖尿病綜合健康管理站，7天非藥物強化治療後，停用胰島素，僅使用口服藥血糖正常。

糖尿病綜合健康管理站從2017年4月至2018年4月底，已運行一年多，參加糖尿病健康管理患者已有近1102位，服務範圍輻射到武漢市各主城區和新洲、黃陂等遠城區。糖尿病綜合健康管理站住院患者平均住院日約7.06天，出院時理想血糖達標率100%，患者降糖用藥量減少。同時，患者治療費用負擔也有所減輕，患者平均單次住院總費用下降約33.4%，藥費佔比下降約44.5%。

糖尿病健康管理站目前管轄15家下級醫院，約30個醫生參與管理，覆蓋有6個社區，約10萬糖尿病患者。

該院的糖尿病線上線下一體化管理平台由深圳市聯新移動醫療科技有限公司研發，是全國首個探索為患者提供主動、協同、連續、全程服務，打造全生命周期的健康管理服務體系。通過和聯新合作，旨在進一步優化糖尿病健康管理流程，提升院內院外管理水平，邀約更多地基層醫療機構加入，建立中部地區「糖尿病醫聯體」，拓寬服務半徑，使更多的糖尿病患者受益。

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