PD-L1陽性患者，PD-1用藥效果跟化療差不多？

PD-L1陽性（CPS≥1）的胃癌/賁門癌，二線治療使用PD-1，效果跟化療差不多？

這究竟是怎麼回事呢？今天我們把這項關鍵的Ⅲ期臨床試驗（KEYNOTE-061）拎出來，重新說一下總結和最新進度。

臨床設計：

本次臨床研究涉及30個國家的148個腫瘤中心，招募了983名一線治療後進展的晚期胃癌/賁門癌患者。所有患者按照1：1的比例隨機分配到PD-1組（帕博利珠單抗，每3周200mg）和化療組（紫杉醇，在第1、8、15天使用80 mg/m2，4周一個療程）。

最終，有570人完成了至少一次的治療，PD-1組和化療組分別是294人和276人。一共有395名患者檢測結果為PD-L1陽性（CPS≥1分），PD-1組和化療組分別是196人和199人。

臨床結果：

直到試驗截止時，中位隨訪時間為7.9個月。在中位總生存期方面，PD-1組和化療組分別為9.1個月和8.3個月，PD-1並沒有表現出明顯的優勢。然而，在12個月生存率方面，PD-1組和化療組分別為40%和27%，而18個月生存率這一數據分別為26%和15%。

雖然中位總生存期沒有變化，但是18個月生存率用PD-1比化療更好，說不定有一部分人對PD-1高響應可以長期有效呢。

重點來看下這395名PD-L1陽性（CPS≥1分）患者的數據：

PD-1組和化療組的有效率分別為16%和14%，完全緩解率分別為4%和3%，兩組間的治療效果並沒有顯著性差異。但是，PD-1的療效更為持久，兩組的療效持續時間分別為18個月和5.2個月。

總共有361名患者出現了病情的惡化或死亡，PD-1組和化療組為177人（90%）和184人（94%）。在這部分病人的中位無進展生存期方面，PD-1組為1.5個月，而化療組為4.1個月，PD-1還不如化療？不過在12個月無進展生存率方面，兩組分別為14%和9%，PD-1在持續有效的生存率方面確實表現還行。

在治療相關副作用方面，結果在意料之中，PD-1組最常見的3-4級不良反應為貧血（2%）和疲勞（2%）；化療組為中性粒細胞計數下降（10%）和中性粒細胞減少症（7%）。

總體來說，和目前標準的二線治療藥物紫杉醇相比，PD-1在晚期胃癌/賁門癌方面並沒有很明顯的優勢，但是12/18個月生存率以及療效持續時間的比較，說明了PD-1在長期療效維持方面更有優勢。

不過，極少部分EB病毒感染的胃癌還是建議做PD-L1檢測：PD-1又有新預測指標，MSS腫瘤用PD-L1抗體也能持續有效！（下載咚咚腫瘤科APP，在首頁頂部搜索欄輸入「MSS」查看文章內容）

基於以上臨床試驗的結果，胃癌患者（無HER2擴增情況）的PD-1使用策略或可改為：

確定病理結果後，及時確定MSI情況或MMR情況或EB病毒情況，如存在MSI-H或dMMR表達或EB病毒感染，則考慮在治療中恰當選擇PD-1抑製劑進行治療；如不存在上述情況，考慮PD-1聯合治療或者按照標準方案化療，也可以在兩種化療藥物耐葯的情況下（即三線治療）進行PD-L1檢測。

參考文獻：

[1] Kang, Y.K., et al., Nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet, 2017. 390(10111): p. 2461-2471.

[2] Fuchs, C.S., et al., Safety and Efficacy of Pembrolizumab Monotherapy in Patients With Previously Treated Advanced Gastric and Gastroesophageal Junction Cancer: Phase 2 Clinical KEYNOTE-059 Trial. JAMA Oncol, 2018. 4(5): p. e180013.

[3] Shitara, K., et al., Pembrolizumab versus paclitaxel for previously treated, advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (KEYNOTE-061): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial. Lancet, 2018.

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