危害少數人，拯救全人類，疫苗的利弊該如何權衡？

知識 06-24

2018年4月，一個專家委員會建議世界衛生組織大量縮減Dengvaxia的使用——這種富有爭議的產品是世界上第一支對抗登革熱的疫苗。

然而就在兩年之前，同一個委員會中的許多專家卻斷言，在那些登革熱幾乎不可避免的地區，Dengvaxia可以安全地在9歲或以上的兒童身上使用——雖然當時已經有人在理論上提出了強烈關注，稱Dengvaxia或許會在部分接種過疫苗的兒童中增加一種嚴重登革熱的風險，從而造成內出血、休克、甚至死亡。

去年底，理論變成了現實。在查看數據之後，世衛組織的免疫專家戰略顧問組（SAGE）轉變了立場。他們建議，只有經檢測確認曾感染過登革熱的兒童，才可以接種Dengvaxia疫苗。但由於對登革熱還無法做現場即時血液檢測（point-of-care blood test），這種疫苗的未來懸而不決。

一個菲律賓小孩舉著他的Dengvaxia接種記錄卡丨Edd Gumban

疫苗能保護大眾，尤其能使廣大兒童免於嚴重疾病；但在少數情況下，某些疫苗又會造成危害，釀成悲劇。一般來說，實實在在的收益會蓋過理論的風險，但實實在在的風險又會蓋過實實在在的收益——哪怕遭遇風險的人數遠少於能夠受益的人數。

對此，科學家又該如何權衡其中的利弊呢？

公共衛生專家和倫理學家表示，許多因素會影響決策。例如想要預防的疾病有多嚴重、引起的副作用可否治療，這些都是重要的考量因素，此外還有倫理、公共認知和政治方面的因素。在目前的輿論風氣下還有關鍵的一點：對一種疫苗的負面關注，可能敗壞其他疫苗的名聲。

許多因素都會影響關於疫苗的決策丨Pixabay

阿特·萊茵戈爾德博士（Dr. Art Reingold）在加州大學伯克利分校的公共衛生學院教授傳染病的流行病學，他曾無數次捲入類似的辯論。他表示：「在我看來，那些必須對這類事務投票、或者加入了這類委員會並發表看法的人，許多都會在情況不太明朗的時候花大量時間研讀數據、絞盡腦汁。」

萊茵戈爾德去年結束了他在免疫接種諮詢委員會（ACIP）的任期。他表示，關於ACIP推薦某種疫苗的決議投票，雖然許多都是一致通過，但有時也存在不一致的看法。「顯然在那些決議中，聰明的委員們充分衡量了相同的證據，卻對同一個問題得出了相反的結論。」

當疾病退潮，關於疫苗的算計也隨之改變

在有的案例中，這樣的決策並不難做。比如流感疫苗有極小的可能性會引起格林－巴利綜合征（Guillain-Barre syndrome）。但流感病毒本身也會引起這種失調，導致患者出現進行性麻痹；而且這種癥狀的康復率也很高。因此流感疫苗還是要接種的。

注射流感疫苗丨Wikipedia

但是在其他情況下，決策可能並不好做。天平的位置卻常常傾斜。風險和收益，兩頭的高低會隨時間而變化。

比如口服脊髓灰質炎疫苗自投入使用以來，在五十多年中已經挽救了無數兒童，使他們免於癱瘓。但是在罕見的情況下，這種疫苗反而會使人癱瘓。20世紀60年代早期，當這種疫苗剛使用一年時，這種情況就已經很明確了。

據1962年的報道，那些癱瘓者有的是接種疫苗的孩子，有的是和那個孩子有過密切接觸的孩子。有時，疫苗中的弱化病毒也會在未經接種的兒童中間流傳開來，他們通過被微量糞便污染的水或食物將病毒攝入體內。當病毒在不同宿主的腸道之間傳播時，它就會變得兇猛，並重新獲得使人癱瘓的力量——這個現象在2000年就被觀察到了，然而直到今天，口服脊髓灰質炎疫苗仍在使用。

口服脊髓灰質炎疫苗仍在使用丨WHO/Rod Curtis

人們在消滅脊髓灰質炎上所做的努力，已經使病例數降到了極低的水平，這時由疫苗引起的癱瘓就超過了病毒本身的危害。去年，全世界有22名兒童因為脊髓灰質炎病毒而癱瘓，而疫苗中的病毒所造成的癱瘓卻有96個。

正是因為風險收益比例的變化，美國政府在1996年決定逐步淘汰口服疫苗時，當時每年有八到九名兒童因為服用疫苗而癱瘓，而脊髓灰質炎本身造成的癱瘓已經十幾年沒有在美國出現了。2000年，美國取消了口服脊髓灰質炎疫苗，全部改用注射型疫苗。

人們覺得口服疫苗的風險大到了無法容忍的地步，尤其是這時已經有了注射型疫苗這種雖比較昂貴、卻更加安全、不會造成癱瘓的替代品。「顯然，對這類事情的思考是會變的。相對的收益和風險都會變化。」萊茵戈爾德說道。

2016年，廠家修改了口服脊髓灰質炎疫苗的配方，去掉了防禦2型脊髓灰質炎病毒（type 2 polioviruse）的成分。在口服疫苗中，這個成分是最容易重新使人癱瘓的。加上2型脊髓灰質炎已經在1999年絕跡，再將它留在疫苗里，收益太小，風險太大。

注射脊髓灰質炎疫苗丨Wikipedia

但是說到Dengvaxia，得失的計算就沒有那麼清晰了。有證據顯示，在那些大約七成民眾都至少感染過一次登革熱的地方，Dengvaxia每造成一名接種者入院治療，就能預防7名兒童住院。而在那些85％的民眾都感染過登革熱的地方，Dengvaxia每造成一名接種者入院治療，就能預防18人住院。

有的登革熱專家主張疫苗的這些益處不應被忽視，但也有專家從倫理的角度出發，主張我們不能主動招來風險。

SAGE曾經商討能否用某地的登革熱感染率來替代個體檢測——換句話說，我們能否像之前建議的那樣，在研究顯示大多數人都至少感染過一次的地方，對所有人都接種疫苗？

SAGE今年4月召開會議丨WHO

但結論是，鑒於目前還沒有快速準確的登革熱檢測手段，接不接種都會造成真實的危害。不過他們也指出，現在還沒有證據表明，從未感染過登革熱的兒童（也就是疫苗可能傷害的那些兒童）會從Dengvaxia中得到任何好處。他們擔心大規模登革熱疫苗接種項目可能「引起倫理問題，並對各種公共衛生項目的信譽和長期成功產生不利影響」。

面對疫苗困境，不信任使問題更加複雜

為什麼公眾對口服脊髓灰質炎疫苗的風險可以容忍，卻認為Dengvaxia的風險嚴重到了需要停用的地步？上面提到的各種因素都起了作用，除此之外，時機也很重要。

近年來，負責這類決策的專家始終要面對不利的社會風氣：公眾對疫苗的抗拒和遲疑越來越嚴重，而且動輒告上法庭；質疑某種疫苗的頭條新聞常使受眾對別的疫苗也產生了反感。在超過80萬兒童接種Dengvaxia的菲律賓，政府卻揚言要起訴它的生產者賽諾菲巴斯德公司。

邁克爾·奧斯特霍爾姆（Michael Osterholm）是明尼蘇達大學傳染病研究和政策中心的主任，他指出：「現在的公眾對於科學、數據、事實和假新聞都有了全新的認識。當然，以前也有過反科學運動，但都沒這麼厲害。」

菲律賓衛生部就賽諾菲巴斯德公司及登革熱疫苗舉行新聞發布會丨apnews.com/Aaron Favila

此外還有疫苗接種對象的問題——疫苗這類產品多數是設計出來保護兒童的，而兒童在醫療的倫理學討論中佔有特殊地位。

紐約大學醫學院的生物倫理學教授阿特·卡普蘭（Art Caplan）指出，只要涉及兒童，就必須把倫理標杆抬高一些，因為兒童無法自己做出知情決策。「所以我認為，要考慮的問題不是『能不能接受一件收益大風險小的事』，這個問題的答案肯定是『能』。我認為，現在要考慮的問題是『能不能接受一件對脆弱的兒童來說收益大風險小的事』。」

「當你明知一大群兒童將置於危險之中，這從倫理的角度就很難忽視了。」他說。

兒童使得疫苗的倫理學討論更加謹慎丨Pixabay

卡普蘭還指出，社會對於風險的容忍度也已經發生了變化，他舉了所謂「卡特事件」（Cutter incident）來說明這個觀點。

1955年，調查者發現有兒童被錯誤注射了含有活病毒的脊髓灰質炎疫苗。本來疫苗中的病毒是應該滅活（即殺死）的，但那次滅活過程出了故障。這造成了51名美國兒童癱瘓，5名兒童死亡。

但那是20世紀50年代，當時脊髓灰質炎還是巨大的威脅。父母們整天害怕孩子餘生都要躺在鐵肺里，因此繼續給孩子接種脊髓灰質炎疫苗，生產疫苗的公司卡特實驗室（Cutter Laboratories）甚至沒有破產。卡普蘭說，這樣的事要是發生在今天，「涉事的企業就會永遠關門。」

20世紀50年代，美國加州的醫院裡滿是因脊髓灰質炎病毒而躺在鐵肺里的病人丨Rancho Los Amigos Hospital

我們可以和RotaShield疫苗做個對比，這是第一個獲得批准對抗輪狀病毒感染的疫苗。這種常見病毒會在年幼的兒童身上引發嚴重腹瀉，最後可能要入院治療。美國每年都有兒童死於這種感染，不過受輪狀病毒危害更重的是發展中國家，因為那裡的病兒要接受醫院治療並不容易。

RotaShield是1998年在美國獲得批准的。但是一年之後，惠氏實驗室（Wyeth Laboratories）從市場上召回了它，因為有幾項研究顯示，接種了RotaShield的兒童有更高的風險患上腸套疊（intussusception）。腸套疊是一種腸道阻塞，治療不及時可能致命。據美國疾控中心估計，每一萬名接種RotaShield的兒童中就會多出現一到兩例腸套疊。

有些專家主張，RotaShield仍應在發展中國家銷售，因為它在那裡挽救的生命遠遠超過它引起的腸套疊病例。據世衛組織估計，2004年，全球有超過50萬名兒童死於輪狀病毒感染，多數在南亞和撒哈拉以南國家。