「周末推薦」「有毒」藥味限制為什麼取消？快戳開看看
來源：健康報微信傳播矩陣-健康報醫生頻道（jiankangbaoyoung）
日前，國家藥品監督管理局正式發布《古代經典名方復方製劑簡化註冊審批管理規定》。相比於2017年10月發布的徵求意見稿，此次發布的正式版主要是取消了經典名方製劑處方中「有毒」藥味的限制，取消了在「急症、危重症」的應用限制，進一步明確了企業對於經典名方研究的主體責任。這一變化，究竟有何考量？
「有毒」藥味限制，影響幾何
有觀點認為，經典名方製劑雖然在臨床有多年的用藥歷史，但沒有系統的安全性總結，作為藥物應用，需要權衡收益和風險。尤其在免臨床的情況下，雖然有臨床前安全性評價，但對於毒性藥味入葯、「急症、傳染病」的應用等，依然應該審慎。在經典名方註冊管理辦法徵求意見期間，我們中藥大品種聯盟曾就經典名方製劑是否該限制「有毒」藥味入葯，是否需要限制用於急症、傳染病，是否應限定僅能應用於中醫臨床等有關問題展開了系列調研。
通過調研，我們發現對於「配伍禁忌」或「劇毒」「大毒」藥味的限制，業內基本沒有爭議，而對於「有毒」藥味普遍較為關注。何謂「有毒」藥味，包括哪些品種？《中華人民共和國藥典》2015版一部共收載中藥材與飲片618種，「性味與歸經」項下標註有「大毒」「有毒」或「小毒」的藥材共計83種，其中川烏、馬錢子、巴豆等10種標註為「大毒」，42種標註為「有毒」，31種標註為「小毒」，佔總數13.43%，作為臨床用藥的警示性參考。具體看42種「有毒」藥材，包括半夏、附子等常用中藥材，涉及45個飲片種類。
限制「有毒」藥味入葯，將影響哪些經典名方的開發？在詳細分析了「有毒」藥味的範疇後，我們評估了限制應用對於經典名方製劑的有關影響。根據2018年4月，國家中醫藥管理局發布的《古代經典名方目錄（第一批）》，首批100個經典名方處方目錄中有25個名方涉及上述「有毒」藥味，其中黃連湯、溫膽湯、半夏瀉心湯、麥門冬湯等17個處方涉及半夏，真武湯等7個處方涉及附子，易黃湯1個處方涉及白果。
可以看出，雖然「有毒」藥味共有42個之多，但經典名方製劑涉及的主要是半夏、附子這樣的常用品種，這些品種往往研究較為深入，其所含毒性成分、毒性靶器官、毒性作用機制等均較為明確。而臨床用量較少的「有毒」中藥，如三顆針、金鐵鎖等毒性研究較為欠缺，安全風險難以把握，實際上也很難出現在經典名方中。因此，如果限制「有毒」藥味應用於經典名方製劑，則僅首批公布的100個經典名方中，將至少有1/4的「古代名方」無法開發為經典名方製劑，而且都是涉及半夏、附子、白果等研究較為深入的常用中藥。
對付「有毒」藥材，中醫有辦法
業界普遍認為，取消經典名方製劑「有毒」藥味的限制，有其合理性與必要性。首先，中醫對於藥材毒性的理解、描述和現代醫學有明顯的不同。中醫認為毒性是藥物的偏性，「以毒攻毒」是中醫治療疾病的重要特色，明代名醫張景岳認為：「葯以治病，因毒為能」，有毒中藥往往具有獨特療效。
歷代本草的記載中，根據藥性的峻猛程度，藥味有大毒、常毒、小毒、無毒之分，很多常用藥材都標註為「有毒」，並不表示該葯為毒藥。很多「有毒」中藥的毒性成分就是其藥效成分，如現在已得到世界公認的治療白血病的砷製劑、治療重症肌無力的馬錢子、治療類風濕性關節炎的雷公藤等。
其次，傳統中醫還通過配伍、炮製等多種傳統方法有效降低藥味的毒性。中藥炮製是傳統中醫藥的精髓，中藥材必然經過炮製之後才能入葯，尤其很多「有毒」藥材如半夏、附子經炮製後「減毒增效」，成為安全性較高的飲片，經典名方製劑的原料同樣是基於炮製後的中藥飲片；配伍應用是中醫藥的特色，通過配伍實現「有毒」藥材的臨床合理應用，如大黃佐制附子中烏頭鹼的毒性，原因是大黃中含有鞣質，與附子配伍後可生成不為腸道所吸收的鞣酸烏頭鹼鹽，從而達到解毒的目的。
臨床前安全性研究來把關
經典名方是中醫藥的精髓，集中體現了中醫藥的傳統特色，在經過了漫長時間的臨床檢驗之後，被證實療效確切，並且長久以來為人們所使用。然而由於現代生活節奏加快，中醫臨床需要經過開方、抓藥、煎藥的複雜過程，影響了經典名方的臨床應用。通過深入而規範的研究，將其開發為上市藥物——經典名方製劑，使得傳統中醫藥能更好地滿足當代人們對健康生活、臨床醫療的需求。
2017年實施的《中醫藥法》規定，生產符合國家規定條件的來源於古代經典名方的中藥復方製劑，在申請藥品批准文號時，可以僅提供非臨床安全性研究資料，免臨床試驗。雖然申報古代經典名方製劑可以免臨床研究，但必須要進行臨床前安全性研究，通過動物進行的安全性研究和毒理學研究證實其安全性，並通過技術審評。有了臨床前安全性研究和審評審批把關，企業作為藥品的首要責任主體，必須對包括經典名方製劑在內的所有藥品全生命周期的安全性全面負責，實際上監管部門無須在處方環節再對「有毒」藥味進行額外的限制。
（文/中日友好醫院 李耿 中藥大品種聯盟 李振坤）
編輯製作：劉洋
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