淺談影像學區域定位法在PELD靶向治療中的應用
▍作者：許應星 青島大學附屬醫院
人類對脊柱疾病微創治療的探索似乎永無止境，從起初經皮穿刺椎間盤臭氧/射頻消融等介入治療技術，到椎間盤鏡（MED）技術，再到目前廣泛開展的椎間孔鏡（PELD）技術，脊柱外科進入了一個全新時代。同時隨著脊柱內鏡技術理念和手術器械的不斷發展，PELD技術發生了革命性的進步，從起初的包容型椎間盤突出症，發展到針對各型腰椎間盤突出症、椎間盤源性腰痛及腰椎管狹窄症等廣泛腰椎退變性疾病的治療。此外，從起初的單純減壓發展到目前能夠施以經皮固定及鏡下融合，PELD手術治療的適應證正在不斷擴大。但是手術療效及併發症的發生率卻各有差異，原因可歸結為較長的學習曲線、骨科醫師的臨床經驗差異以及適應證的掌握欠佳等。穿刺套管的置入及定位一直是PELD技術的難點，也是手術時間花費較多的部分。如何提高穿刺定位的準確性和套管置入的效率，以及如何減少放射線的曝光次數，一直都是提高PELD技術的關鍵。為解決上述問題，PELD的靶向治療便應運而生。
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PELD的靶向治療
所謂靶向治療就是指針對椎間盤突出物的三維空間定位而採取不同的穿刺入路及穿刺方法，以達到提高穿刺的準確性及套管置入的效率，減少不必要的軟組織損傷的一種方法。筆者認為靶向治療與其說是一種技術，倒不如說是一種理念，一種針對不同患者椎間盤突出類型而採取個性化治療的微創理念。其本質是直接將套管置入椎間盤突出部位，直視下行神經根減壓。其核心是詳細、完善的術前評估，即術前根據影像學檢查來確定椎間盤突出的責任節段、突出部位、突出類型以及突出程度等，從而確定穿刺靶點，術前規劃好穿刺點、穿刺路徑以及需要減壓的範圍。其關鍵是椎間盤突出的影像學評估。臨床上影像學評估的方法有很多種，目前最為權威、也最詳細和系統的評估方法是青島大學附屬醫院胡有谷教授的區域定位法。
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胡有谷腰椎間盤突出症的區域定位法
1998年胡有谷教授依據腰椎間盤突出在CT或MRI顯示的影像，提出腰椎間盤的區域定位，具體內容為：依據腰椎間盤突出的病理和程度，突出的椎間盤組織可在腰椎運動節段椎管內的任何部位。從三維立體來表達，即突出椎間盤組織在矢狀位、水平位和冠狀位均有相應的位置。
(1)矢狀位：分為三個層面：①椎間盤層面稱為I層面；②椎間盤上層面即上一椎體的椎弓根下切跡椎體平面至椎間盤上界；此層高約為椎體高度的1/ 3，稱為Ⅱ層面；③椎間盤下層面為椎間盤下界至下一椎體的椎弓根下切跡椎體平面，此層高約為椎體高度的2/3，亦稱為Ⅲ層面(圖1)。
(2)水平位：以椎體後緣為界分為四個區：1 、2 、3 、4區。1、2區為兩側椎弓根內界，即椎管前界，將此分為三等份，中1/ 3即為1區，左、右1/ 3為左、右側2區。1區稱為中央區；2區稱為旁中央區；3區稱為外側區，為椎弓根內、外界之間，亦即在椎間孔界之間；4區稱為極外側區：為椎弓根外側以外。旁中央區、外側區和極外側區尚有左、右側之分(圖2)。
(3)額狀位：從椎體後緣中線至棘突椎板前緣骨界為骨性椎管矢徑，將此矢徑分為四等份，分別命名為a域、b域、c域和d域(圖3)。I層面和Ⅱ層面均有相同的區和域。Ⅲ層面即椎間盤下層面，該處的外側區即3區被椎弓根所佔，為無實際區域的空間區。
目前胡有谷腰椎間盤突出症區域定位法的臨床應用主要是為腰椎間盤突出症治療的選擇和手術方法的實施提供重要的參考依據，也為評定病變嚴重程度提供了客觀的標準，可以比較相應的術後效果。由於其三維定位的特性，可以幫助醫生準確評估突出物的部位和程度，同時PELD穿刺時又需要術者對三維空間的掌握，因此，區域定位法可以為PELD的靶向穿刺提供重要的術前參考。
圖1 區域定位 矢狀位層面
圖2 區域定位 水平位分區
圖3 區域定位 額狀位分域
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影像學區域定位法在PELD靶向治療中的應用
由於內鏡的直視區域有限，如果穿刺點不佳，套管置入後無法到達病變區域，便無法進行有效減壓，甚至需要擴大顯露範圍，這樣會增加神經根、血管以及硬脊膜損傷的風險，同時也使手術時間延長。制定個性化手術方案顯得尤為重要，術前應用影像學區域定位法對每例患者椎間盤突出的責任節段、類型、部位、程度進行三維評估，確定穿刺點、穿刺角度、穿刺路徑、減壓範圍以及選擇採用YESS 技術或是TESSYSE技術。此外，筆者認為術前可以根據CT評估需要磨除的上關節突、椎體後緣以及側隱窩內的骨贅等骨性結構，再根據MRI評估椎間盤突出的部位、程度以及與神經根的位置關係（如圖4所示）。
圖4 靶向穿刺術前評估
具體經驗總結如下：
（1）椎間盤突出位於I層面或部分Ⅱ層面4區（椎間孔外型）：採用後外側入路，穿刺方法同安全三角入路，但靶點位於小關節外側區域，不必進入椎間孔區；
（2）椎間盤突出位於I層面或部分Ⅱ層面3區（椎間孔型）：安全三角後外側入路，靶點位於椎間孔區，達上下節段椎弓根內緣連線，若椎間隙及椎間孔不狹窄，一般不需要進行磨除部分上關節突操作，即可直接到達病變部位；
（3）椎間盤突出位於I層面至Ⅲ層面2區a-b域（旁側型）：一般採用TESSYSE技術，安全三角後外側入路，首先磨除部分上關節突，靶點位於經椎間孔區、達上下節段椎弓根內緣連線內側2-3mm，可清晰顯露出口神經根及硬脊膜腹側；
（4）椎間盤突出位於I層面至Ⅲ層面1區a-b域（中央型）：一般採用TESSYSE技術，安全三角後外側入路，首先磨除部分上關節突，靶點更加偏內側，可達棘突連線、脊柱中央位置；
（5）椎間盤突出位於I層面至Ⅲ層面1或2區c-d域（脫出或遊離型）：對於移位較少的病例，可選擇安全三角後外側入路，穿刺點略向頭端移、對應下一椎體上終板水平，磨除稍多上關節突，使得工作通道可以在椎間孔區稍作活動調整，達移位突出椎間盤平面；對於移位明顯、巨大型椎間盤突出，則選擇經椎板間後方入路，於上關節突內緣穿刺、經黃韌帶將工作套管置入椎管，鏡下到達突出椎間盤部位。
4、總結
微創脊柱外科技術的發展日新月異，無論是手術入路的改良還是手術方式的改變，其基本原則都是堅持將醫源性損傷最小化，減少手術操作時間，以期達到快速康復的目的。椎間孔鏡技術就是目前脊柱外科微創技術的代表，近年來有學者提出了絞窄型神經根損傷的概念，即在特定部位或極為狹小的空間內突出的椎間盤組織對神經根造成嚴重卡壓，針對該類患者的椎間孔鏡手術治療常常要求極為精確的穿刺定位、更為精細的外科操作，才能達到完全徹底的神經減壓及臨床癥狀的有效緩解。因此，術前影像學區域定位法結合靶向治療不失為一種很好的選擇。
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