洗腎接錯管誤用自來水洗腎，6人受影響疑1人死亡

台大醫院加護病房洗腎管線錯置，6人受到影響，疑似造成一人死亡。對此，台灣腎臟醫學會前理事長、雙和醫院副院長林裕峰表示，裝錯洗腎管路是不太可能發生的事，發生在台大醫院，更是不太可能，令人難以置信。

這可能是台灣醫界有史以來，第一次洗腎患者因醫護人員裝錯透析管路，誤用未經過濾、處理的透析液，造成集體不適，甚至引發死亡的重大醫療糾紛。

一般來說，加護病房並未配置透析護理師，如果病人需要洗腎，由洗腎室的透析護理師到加護病房裝置管線，再由加護病房床位護理師接手，如果依照SOP行事，任何一家醫院均不可能發生管路錯置的疏忽，更何況是台灣醫界龍頭台大醫院。

林裕峰表示，洗腎患者血液透析時必須使用逆滲透水（RO水），這是一種幾乎百分之百類似純水、無菌的水，歷經積層過濾、軟水（去除鎂鈣）、活性炭、逆滲透、超過濾、紫外線等多層關卡，才能用於洗腎患者身上。

正因洗腎過程暗藏感染風險，衛福部醫事司、台灣腎臟醫學會擬定嚴謹作業準則，疾管署則制訂「醫療機構血液透析感染管制措施指引」， 除了廠商抽驗水質、檢測各種項目，醫院醫事人員必須定期針對機器管線進行「熱消」、「化消」，就是透過各種消毒方式，避免滋生病菌。

林裕峰指出，台灣洗腎人口超過八萬人，偶爾聽過洗腎患者在透析過程中，RO水中的內毒素濃度偏高，以致身體發冷發熱，但透析結束後，稍作休息，即無大礙，但從未聽聞過洗腎透析儀器錯置水源的疏失。至於死亡個案的主因是否與醫護人員疏失有關，林裕峰說，他不了解實際狀況，因此無從評論。

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