育齡期炎症性腸病患者的管理與治療
炎症性腸病（IBD）
包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD），IBD在我國發病率逐年升高，且發病高峰年齡處於育齡期，所以越來越多的IBD患者面臨首次生育的問題。如何對患者進行正確宣教，並在消化內科和婦產科醫師的共同努力和指導下獲得良好的妊娠結局至關重要。
一、正確認識 IBD 的遺傳性
家族史是IBD發病的重要預測因素。但IBD並不是單基因遺傳病，而是由遺傳因素、環境因素和免疫因素共同起作用而決定，因此不應顧慮子女患 IBD的風險性而放棄生育的權益。
二、生育時機的選擇
活動期IBD患者生育力有所下降，但緩解期IBD患者生育力與正常人大致相同。影響IBD生育力的主要因素包括年齡、營養狀況、疾病活動度和外科手術史。男性IBD患者的生育力與普通人群無明顯差異，但是部分藥物可能對生育力存在不良影響。例如甲氨蝶呤（MTX）可導致可逆性精液減少，因此男性患者備孕前應停用超過4個月；柳氮磺胺吡啶（SASP）可逆性影響精子數目、運動和形態，由於精子平均壽命約120d，因此備孕前應停用SASP改為5-氨基水楊酸（5-ASA）至少4個月。
因IBD妊娠患者最大的危險因素是疾病活動度，而非治療藥物可能帶來的對胎兒的不良影響。因此，在計劃妊娠的IBD女性中，推薦在妊娠前進行疾病評估並使疾病管理最佳化。
若在IBD緩解期受孕，UC和CD患者在妊娠期仍能維持緩解者佔70%~80%，病情複發率與非妊娠 IBD 患者相同，妊娠期病情複發往往與自行停葯有關。而在 IBD 活動期受孕的患者，則往往在妊娠期出現病情加重或呈慢性活動者，且藥物治療效果欠佳。
三、妊娠期間合理用藥控制病情
IBD患者常常高估藥物對妊娠的不良影響，而低估孕期病情複發的不良影響，因此，正確指導併合理用藥，提高患者用藥依從性，在整個孕期穩定控制病情尤為重要。
1.氨基水楊酸
服用5-ASA或SASP治療的患者中，妊娠期持續接受治療且方案不變的患者疾病複發率為26.5%，減量或停葯患者的複發率為56.3%。綜合考慮 IBD活動對妊娠和產婦預後的影響，使用5-ASA相關妊娠不良預後風險低，建議妊娠期間繼續應用氨基水楊酸類藥物維持治療。SASP會影響葉酸的吸收，因此 IBD 妊娠患者在服用氨基水楊酸類藥物時，建議每日補充葉酸。
2. 糖皮質激素
雖然糖皮質激素可能與妊娠期糖尿病、低出生體重兒、新生兒感染等有關，但其對於中重度IBD患者控制病情的獲益高於藥物潛在危害。目前，妊娠期應用糖皮質激素與胎兒發生先天畸形的相關性研究結果並不一致。但最新的系統綜述顯示，妊娠早期應用激素與後代先天畸形和齶裂發生並不相關。潑尼鬆通過胎盤率較低，是控制疾病活動性的首選。
3.免疫抑製劑
對經口服激素治療達到癥狀緩解的非妊娠IBD女性患者，推薦硫嘌呤類藥物維持緩解，主要包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）。AZA維持治療的妊娠IBD女性，在整個妊娠期可繼續使用硫嘌呤類藥物，但建議病情活動的孕期女性應監測6-硫代鳥嘌呤或6-巰基嘌呤水平。
MTX在FDA分級為X級。因此建議患者在備孕前至少停用MTX3個月以上，如在服用MTX期間發現妊娠需立即停葯，推薦補充葉酸以減少MTX相關副反應。沙利度胺FDA分級為X級，明確致畸，妊娠期禁忌使用。環孢素FDA分級為C級，目前相關研究證據不多，但尚未發現明確致畸。
4.生物製劑
抗TNF妊娠不良風險較低且具有維持緩解的重要性，建議在抗TNF維持治療的妊娠IBD女性中繼續抗TNF維持治療，其維持緩解的短期益處超過對胎兒可能的危害。
在治療UC和CD的臨床指南中，推薦聯合使用IFX和AZA誘導緩解以降低抗 TNF抗體產生的風險，從而降低繼發性失應答的可能。但在抗TNF和硫嘌呤類藥物聯合治療的妊娠IBD女性中，不建議繼續IFX和AZA聯合用藥維持緩解，而轉化為單葯的個體化治療方案。
5.抗生素
對CD女性患者，妊娠是肛門直腸膿腫和腸道-泌尿道瘺的重要危險因素，環丙沙星和甲硝唑在減少瘺管引流方面有明顯作用。在IBD女性患者，環丙沙星和甲硝唑都與妊娠不良預後無關。因此，在肛周膿腫需要抗生素治療的CD妊娠女性患者中，建議應用甲硝唑或環丙沙星治療，此外阿莫西林-克拉維酸也是安全的替代選擇。
四、妊娠期 IBD 病情加重治療策略
UC妊娠期女性患者在5-ASA維持治療期間，如出現輕中度疾病突然加重，建議經口和直腸5-ASA聯合用藥以誘導癥狀緩解。在5-ASA或AZA維持治療期間出現IBD複發，推薦系統性糖皮質激素或IFX以誘導緩解。如因糖皮質激素耐葯而出現病情突然加重，推薦IFX治療以誘導緩解。對於嚴重激素抵抗的妊娠IBD女性，如已孕37周以上建議在提前分娩和抗TNF治療中優選提前分娩，以減少胎兒暴露於IFX。同時，如果重度IBD患者需要結腸切除，可在分娩時同時行結腸切除術。對可疑IBD或IBD病情突然加重的妊娠女性，推薦影像學檢查手段為腸道超聲或核磁共振成像，如若確實病情需要妊娠期行內鏡檢查，可考慮乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查，但最好推遲至妊娠中期進行。另外，妊娠期IBD患者中如出現需要急診手術的併發症，不應顧慮妊娠而推遲手術，而應積極進行急診手術。
五、哺乳期用藥指導
IBD患者往往因顧慮藥物的不良影響而放棄母乳餵養。然而，事實上儘管大部分IBD藥物在母乳中可被少量檢出，但影響微不足道，且母乳餵養可能保護後代並推遲後代患IBD的時間。在IBD女性中，5-ASA、糖皮質激素、硫嘌呤類和IFX 可在哺乳期安全使用，哺乳期禁忌使用MTX和環孢素，甲硝唑和環丙沙星相關研究證據不多，但建議盡量避免哺乳期使用。
綜上所述，向IBD患者提供妊娠前諮詢指導，正確認識家族史是IBD發病的重要預測因素，但並非遺傳性疾病 ；選擇在病情控制穩定並優化藥物治療後作為最佳生育時機；選擇5-ASA、IFX在妊娠期間維持IBD病情緩解，對於需要AZA 維持治療的患者考慮繼續應用以積極穩定控制病情；哺乳期可繼續應用5-ASA、糖皮質激素、AZA和IFX。
本文摘自：譚蓓，錢家鳴. 炎症性腸病妊娠期管理與治療. 中國實用內科雜誌, 2018, 38(3):200-203.
關注消化界，精彩每天不斷！
TAG:消化界 |