「牛虻」的觀點：炒作癌症精準治療和莫衷一是的療效
被同行稱為科學「牛虻」的Vinay Prasad博士
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距離第九屆中美臨床與轉化醫學國際論壇開幕還有5天！
本屆論壇邀請了波士頓大學腫瘤基因學家Seyfried博士做主題演講【癌症的起源】"挑戰癌症基因學說!」 您將有機會與Seyfried博士辯論！
科學家勇於挑戰權威「真理」和「教條」，不僅挑戰癌症基因學說，還質疑癌症精準治療時代是否到來？事實上，多數情形下，同樣的葯、同樣的癌症，在不同患者身上的臨床療效迥異，讓人困惑、更引人深思！
本周末第九屆中美臨床與轉化醫學國際論壇上，波士頓大學腫瘤基因學家Thomas Seyfried博士將應邀做主題演講「癌症的起源：挑戰癌症基因學說」。重新思考癌症起源: 是「基因病」, 還是「代謝性疾病」?
這是近年來有根有據的科學辯論「癌症不是基因病，是一種代謝性疾病」。無論你持哪種觀點，對癌症認知處於什麼水平，事實上，至今我們仍無法詮釋癌症起源於何處？
此外，圍繞著精準醫學，特別是腫瘤精準治療，伴隨日新月異的生物科技和醫學研究進展，泛起了許許多多泡沫和莫衷一是創新葯。
有些抗癌藥對某些癌症患者的確有奇效，然而多數情況下，同樣的葯、同樣的癌症，在不同患者身上的臨床療效迥異。為什麼？
俄勒岡州健康與科學大學年僅35歲的血液腫瘤學家Vinay Prasad博士也是一位敢於挑戰業界權威「真理」較真兒學者。
他利用社交媒體；在著名期刊《JAMA》上發表論文，還著書立說，依據科學事實論戰關於炒作腫瘤精準治療和誤導社會民眾。同行們給了他一個雅號科學「牛虻」或「挑釁者」。
6月初，在美國臨床腫瘤年會上，Prasad博士雖未被邀請進入主場演講，但其座談辯論：癌症精準治療時代已經到來了嗎？卻給人留下了深刻印象，同時也讓人耐人尋味，回味無窮。
事實存在於中間，而非各自極端
Prasad博士引用同行發表的論文和數據說明，癌症患者進行基因檢測，希望接受精準治療。但是，只有約8％患者獲得明確治療方案；僅5％的患者能長期獲益。看來是「理想很豐滿，現實卻很骨感」。
醫生和患者面對如此事實，能說什麼呢？有生之年還有希望獲得精準治療嗎？
目前，抗癌免疫療法，即檢查點抑製劑PD-1/PD-L1等被炒作得如此燙手，真正的臨床療效與媒體宣傳或科學報道相差甚遠。嚴格講，這算不上精準治療，只在少數患者身上有效。
Prasad博士認為，大多數癌症患者仍是從常規化療、放療和手術中獲益。他並沒有全盤否定精準抗癌藥的療效和用途。事實存在於中間，而非各自極端。有些抗癌藥對某些患者是靈丹妙藥，但對有些患者則毫無作用。
問題是抗癌領域對於突破性創新葯的熱情過於高漲，甚至是痴迷。以至於在沒有完成科學驗證哪些情形下有效或適用，就迫不及待地給患者使用了。這不僅僅是資源浪費，更是杜撰了抗癌治療的"海市蜃樓"。
"項莊舞劍、意在沛公"
Prasad博士說，業界許多同仁和公眾媒體急於把創新葯轉化應用於臨床治療，甚至試驗中的新葯，醫生也樂意為患者試用。葯企更期望醫保買單。葯企和研發機構甚至用極少數成功案例(1-2位患者)「要挾」醫保報銷或分攤費用。
Prasad博士認為這不就是「項莊舞劍、意在沛公」嗎？葯企希望有人承擔藥物研發費用，無論是患者或保險公司，都以「同情和憐憫」的名義，做著不那麼光彩的事情。
事實上，那些未經驗證的–多數是失敗–試驗藥品，不僅治療成本高昂（需要一系列檢查和測試）而且花費了醫保和納稅人的錢。這就是一個大規模、但毫無控制可言的人體試驗。
在大多數情形下，沒有人負責收集試驗數據或從中找出可能有用的信息。如果有人買單了，結果是什麼，就更不重要了。
通常，醫生會建議患者接受基因檢測，看看是否攜帶對靶向藥物有反應的敏感突變(靶標)。遺憾的是，超過90％的患者腫瘤測序結果沒有檢驗出精準靶點(並不匹配)。
與此同時，醫生也願意把研發中的靶向葯給腫瘤患者，哪怕是針對毫無根據的基因突變，美名其曰：一切都在摸索和測試腫瘤靶向性藥物的反應。聽起來似乎合情合理，但對患者來說根本不適用。
一項由美國國家癌症研究中心主持的臨床試驗，開展一種在研的分子分析治療選擇試驗。今年ASCO年會上，研究者報告了150位患者早期測試結果，患者d1腫瘤「基因指紋」與抗腫瘤藥物相匹配，而非腫瘤類型。結果令人失望，腫瘤對靶向藥物的反應不佳或毫無反應。
Prasad博士說他在醫學院里學會了如何治療癌症，希望自己的醫生職業生涯也如此治療患者。但是，後來發現仍有大量臨床診療是基於傳統觀念而非科學驗證依據。
所謂基於傳統觀念的醫療實踐，就是基於「學術地位的臨床實踐」。誰是該專業領域權威，誰就可能左右臨床指南或治療方案選擇。當然，現在也稱之為「循證醫學」。
即使是業界最受尊敬、最有權威和最有信譽的專家也會做出不正確的治療選擇。而在醫學界，往往鴉雀無聲。這種陋俗不僅僅毀掉了醫生的崇高職業，也讓患者和家屬時刻質疑到底誰是權威？聽誰的？
2016年，Prasad博士在《JAMA》發表了一篇關於抗癌藥過度應用的述評文章，引起了業界關注和社會熱議。
在文章中他列舉了如下事實：14%的試驗性抗癌藥僅僅是基於小白鼠或動物模型實驗結果而引入臨床試驗的；尚無任何人體臨床試驗數據支持抗癌新葯是否「安全和有效」。關鍵的問題是癌症的精準治療，其價值何在？
在理想環境下，是否通過更多研究試驗，就能確定哪些藥物在哪些情況下起作用嗎？顯然不是，前提是必須有人(癌症患者)參與臨床試驗，這聽起來似乎不難，實際上並不容易。沒有患者願意拿自己的性命開「玩笑」。
精準醫學臨床研究的最終目標是要回答創新葯的安全和療效這兩個關鍵問題，不是似是而非，就認為是突破性創新了。
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【原創作者】時占祥
TAG:癌症 |