消化 腸道疾病
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腸道疾病
克羅恩病
Crohn病過去又稱局限性腸炎、節段性腸炎或肉芽腫性小腸結腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，本病和潰瘍性結腸炎統稱為炎症性腸病（IBD）。病變多見於末段迴腸與鄰近結腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，常呈節段分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發熱、貧血、營養障礙及關節、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害。
（一）病理改變病變同時累及迴腸末段與鄰近右側結腸者為最多見，略超過半數；只累及小腸者次之，主要在迴腸，少見於空腸；局限在結腸者約佔10％，以右半結腸為多見，但可涉及闌尾、直腸、肛門。病變在口腔、食管、胃、十二指腸者少見。受累腸的病變分布呈節段性和正常腸曲的分界清楚。
本病表現為全壁性腸炎。腸黏膜面有多數匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達肌層，並融合成竇道。有時見散在的炎性息肉。由於黏膜下層水腫與炎性細胞浸潤，使黏膜隆起呈鋪路石狀。組織學改變為腸壁各層細胞浸潤，以淋巴細胞、漿細胞為主；腸壁或腸系膜淋巴結可見有診斷意義的非乾酪性肉芽腫，其中心是類上皮細胞、多核巨細胞及纖維結構，但無乾酪樣壞死，與結核結節不同。
（二）臨床表現
1.腹痛常位於右下腹或臍周，可為痙攣性陣痛，或持續性鈍痛，壓痛明顯，提示炎症波及腹膜或有腹腔內膿腫形成。
2.腹瀉病變腸段的炎症、蠕動增加及繼發性吸收不良是腹瀉的主要原因。
3.發熱
4.瘺管形成潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。
5.腹塊由於腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成，常可捫到腹塊，以右下腹與臍周為多見。腫塊邊緣一般不很清楚，質地中度，有壓痛，因粘連而多固定。
6.肛門直腸周圍病變 部分病人有肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變。可先期存在多年，然後才出現腹部癥狀。7.全身性與腸外表現
併發症以腸梗阻最常見，其次是腹腔內膿腫、吸收不良綜合征，偶可並發急性腸穿孔或大量便血。三）實驗室和其他檢查
1.實驗室檢查 貧血常見；活動期周圍血白細胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低；糞便隱血試驗常呈陽性。2.X線檢查 病變呈節段性分布。由於病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過而不停留該處，稱為跳躍征；鋇劑通過迅速而遺留一細線條狀影，稱為線樣征，該征亦可能由腸腔嚴重狹窄所致。由於腸壁深層水腫，可見填充鋇劑的腸袢分離。3.結腸鏡檢查 結腸鏡作全結腸及迴腸末段檢查，可見病變呈節段性（非連續性）分布，見縱行潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常。病變處多部位深鑿活檢有時可在黏膜固有層發現非乾酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。
（四）診斷
1.青壯年患者有慢性反覆發作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、間歇或持續性發熱等表現者應疑及此病。2.X線鋇餐檢查 發現病變主要在迴腸末端與鄰近結腸，伴有節段性分布者，應考慮本病的診斷。典型徵象是腸腔狹窄、腸壁僵硬、黏膜皺襞消失呈線樣征，部分可有瘺管、息肉或梗阻征。
3.結腸鏡 直接觀察結腸和末段迴腸黏膜慢性炎症、鋪路石樣外觀、裂溝、潰瘍、腸腔狹窄等，有重要診斷價值。加之活組織檢查發現有非乾酪性肉芽腫，且能排除有關疾病者，可以確診。
（五）鑒別診斷應包括下列疾病：
1.腸結核 多繼發於開放性肺結核。病變部位主要也涉及回盲部，有時累及鄰近結腸，但不呈節段性分布，瘺管形成較少。結核菌素試驗陽性，抗結核藥物治療有效，可和Crohn病鑒別。
2.潰瘍性結腸炎。
3.急性闌尾炎 起病急，右下腹壓痛限於麥氏點，腹瀉少見，血白細胞計數增高更為顯著，可資鑒別，但有時需經剖腹探查才能明確診斷。
4.急性出血壞死性腸炎 亦可呈節段性分布，但多以空腸病變為主。好發於兒童與青年，有地區性與季節性，發病前常有不潔飲食或暴飲暴食史，便血多見，呈血水便或暗紅色糊樣便，有腥臭。病人的毒血症明顯，病程較短，很少複發。
5.盲腸癌 多在40歲以上，病程進行性發展。有右下腹塊，其特點是質堅而有結節感。X線鋇劑灌腸檢查顯示盲腸充盈缺損。纖維結腸鏡和活組織檢查可獲確診。
（六）治療處理原則是給予全身支持、控制癥狀維持緩解、防治併發症。
1.一般治療。
2.氨基水楊酸製劑 該葯對本病有一定療效，特別在結腸Crohn病是首選藥物。
3.腎上腺糖皮質激素是控制病情最有效的藥物，適用於活動期。特別在以小腸病變為主及有腸外表現者效果較明顯。
4.免疫抑製劑硫唑嘌呤對糖皮質激素治療效果不佳或慢性依賴者，療程約1～2年或更長，可使病情改善或緩解。5.手術治療手術適應證限於完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。手術後複發率較高。一般採用病變腸段與相應腸系膜、淋巴結病灶的切除。疑為闌尾炎而經剖腹探查發現本病者，不宜施行闌尾切除術，以免在術後發生瘺管。
腸道疾病
潰瘍性結腸炎
潰瘍性結腸炎又稱非特異性潰瘍性結腸炎，是一種病因不明的直腸和結腸炎性疾病。病變主要限於直腸與結腸黏膜及黏膜下層。臨床表現有腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急後重。病情輕重不等，多有活動期與緩解期，呈反覆發作慢性病程。本病可發生在任何年齡，多見於20～40歲，亦可見於兒童或老年。男女發病率無明顯差別。本病在我國比歐美少見，且病情一般較輕，但近年患病率似有所增加，重症也有報道。（目前認為，潰瘍性結腸炎發病的因素主要是與免疫和遺傳因素有關。）
（一）病理改變病變位於大腸，呈連續性、非節段性分布。多數在直腸乙狀結腸，可擴展至降結腸、橫結腸；少數可累及全結腸，偶見涉及迴腸末段，有稱為「倒灌性迴腸炎」。（zy2005-2-073；zy2001-2-089）
結腸病變一般限於黏膜與黏膜下層，所以並髮結腸穿孔、瘺管形成或結腸周圍膿腫者少見。少數暴髮型或重症患者的病變涉及全結腸，可發生中毒性結腸擴張，腸壁重度充血，腸腔膨大，腸壁變薄，潰瘍累及肌層甚至漿膜層，可並發急性穿孔。
（二）臨床表現
1.消化系統表現
（1）腹瀉：見於絕大多數患者，黏液血便是本病活動期的重要表現。大便次數及便血的程度反映病情輕重。糞質亦與病情輕重有關，多數為糊狀，重可至稀水樣病變局限在直腸者，鮮血附於糞便表面；病變擴展至直腸以上者，血混於糞便之中。病變限於直腸或及乙狀結腸患者，除可有腹瀉、便血外，偶爾反有便秘。
（2）腹痛：輕型患者或在病變緩解期可無腹痛或僅有腹部不適。
（3）其他癥狀：可有腹脹，嚴重病例有食欲不振、噁心、嘔吐。
（4）體征：輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結腸或乙狀結腸。重型和暴髮型患者常有明顯鼓脹和壓痛。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應注意中毒性結腸擴張、腸穿孔等併發症。
2.全身癥狀 中、重型患者活動期常有低度至中度發熱，高熱多提示合併症或見於急性暴髮型。重症或病情持續活動可出現衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血症、水與電解質平衡紊亂等表現。
3.腸外表現 本病可伴有多種腸外表現，包括：外周關節炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔複發性潰瘍等。
（三）併發症
1.中毒性巨結腸多發生在暴髮型或重症病人。結腸病變廣泛而嚴重，累及肌層與腸肌神經叢，一般以橫結腸為最嚴重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽鹼能藥物或阿片酊而誘發。臨床表現為病情急劇惡化，毒血症明顯，有脫水與電解質平衡紊亂，出現鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。腹部平片可見結腸擴大，結腸袋形消失。本併發症預後很差，易引起急性腸穿孔。
2.直腸結腸炎症癌變。
（四）實驗室和其他檢查
1.血液檢查 血沉和C反應蛋白增高是活期的標誌。
2.糞便檢查 糞便常規檢查肉眼觀常有黏液膿血便，顯微鏡檢見紅細胞和膿細胞，急性發作期可見巨噬細胞。糞便的病原學檢查陰性。
3.結腸鏡檢查是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一，可直接觀察腸黏膜變化，取活組織檢查，並準確了解病變範圍。本病病變呈連續性分布，絕大部分從肛端直腸開始逆行向上擴展，內鏡下所見特徵性病變有：黏膜上有多發性淺潰瘍，附有膿血性分泌物，黏膜瀰漫性充血、水腫；黏膜粗糙呈細顆粒狀，黏膜血管模糊，質脆易出血，可附有膿血性分泌物；假息肉（炎性息肉）形成。結腸鏡下黏膜活檢組織學見炎症性反應，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化。重型病例檢查時應慎重，以免併發症發生。
4.X線鋇劑灌腸檢查X線征主要有：多發性淺潰瘍現為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影或條狀存鋇區，亦可有炎症息肉而表現為多個小的圓或卵圓形充盈缺損；黏膜粗亂或有細顆粒改變；結腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細，可呈鉛管狀。重型或暴髮型病例一般不宜作鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發中毒性結腸擴張。（五）鑒別診斷
1.慢性細菌性痢疾 常有急性菌痢病史，糞便培養可分離出痢疾桿菌，結腸鏡檢查時取黏膜膿性分泌物培養的陽性率較高，抗菌藥物治療有效，一般應能根治。
2.慢性阿米巴痢疾 病變主要侵犯右側結腸，也可以累及左側結腸，結腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便檢查可找到溶組織內阿米巴滋養體或包囊，通過結腸鏡取潰瘍滲出物作鏡檢更易找到阿米巴滋養體。抗阿米巴治療有效，且有根治效果。
3.Crohn病 鑒別要點詳見下表。
潰瘍性結腸與結腸Crohn病的鑒別（掌握！）
4.結直腸癌 多見於中年以後，常經直腸指檢可觸到腫塊，結腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值，需注意和潰瘍性結腸炎引起的結腸癌變區別。（六）治療
主要採用內科治療，原則是控制急性發作，維持緩解，減少複發，防止併發症。
1.一般治療
2.藥物治療
（1）氨基水楊酸製劑：柳氮磺吡啶（簡稱SASP）是治療本病的常用藥物。該葯適用於輕型、中型或重型經糖皮質激素治療已有緩解者。
（2）糖皮質激素：已公認對急性發作期有較好療效。基本作用機製為非特異性抗炎和抑制免疫反應。適用於對氨基水楊酸製劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用於重型活動期患者及暴髮型患者。
（3）免疫抑製劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用於對糖皮質激素治療效果不佳或對糖皮質激素依賴的慢性活動性病例。
3.手術治療。
腸道疾病
腸易激綜合征
（一）臨床表現
1.發病年齡及性別 多見於中青年人，女性多於男性。
2.癥狀
（1）腹痛：可發生於腹部任何部位，但多見於下腹部。疼痛性質多樣，持續數分鐘或數小時。排便排氣後緩解。部分病人易在進食後出現。疼痛程度各異，但不會進行性加重，不於睡眠中發作。
（2）腹瀉：大便多呈稀水狀或稀糊狀，帶有不同程度的黏液，無膿血。排便次數不定，一般每日2～4次，多至6～7次。腹瀉不在睡眠狀態中出現，所以不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘間歇交替出現，有時以腹瀉為主，有時以便秘為主。
（3）便秘：糞便乾結呈羊糞樣或球狀，可帶較多黏液。便次少，每3～5日排便一次。排便困難，排便不盡感明顯。（4）腹脹：病人通常有腹脹或腸胃脹氣的感覺，傍晚時明顯，夜間睡眠後減輕。
（5）其他：近半數病人有燒心、早飽、噁心、嘔吐等上胃腸道癥狀。亦可有疲乏、背痛、頭痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、尿急、性功能障礙等胃腸外表現。部分病人尚有不同程度的心理精神異常表現，如抑鬱、焦慮、緊張、多疑、敵意等。
3.體征 通常無陽性發現。偶可在左下腹部觸及「臘腸樣」痙攣的乙狀結腸。
二、診斷
診斷標準：
1.在過去12個月內至少累計有12周（可以是非持續性）存在腹部不適或腹痛，並伴有下列特點至少2項：
癥狀在排便後緩解；
癥狀發生伴隨排便次數改變；
癥狀發生伴隨糞便性狀改變。
2.以下癥狀不是診斷所必備，但癥狀越多越支持腸易激綜合征（IBS）的診斷：
排便頻率異常；
糞便性狀異常；
糞便排出過程異常；
粘液便；
胃腸脹氣或腹部膨脹感。
3.缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化異常。
腸道疾病
腸梗阻
（一）腸梗阻的分類
1.按病因分類：機械性腸梗阻：因器質性原因使腸腔狹小而不通；動力性腸梗阻：主要是腸麻痹而無器質性腸狹窄，十分多見。其次是腸痙攣，為陣發性。
2.按腸壁有無血運障礙分類單純性腸梗阻：只是腸內容通過受阻，無腸管血運障礙；絞窄性腸梗阻：有腸壁血運障礙，腸管失去活力。（xl2007-4-034；zy2005-3-06zl2002-2-083）
3.按梗阻部位分類高位梗阻：梗阻發生在空腸上段；低位梗阻：梗阻發生在迴腸末端和結腸。4.按梗阻程度分類完全性腸梗阻：腸腔完全不通。若一段腸袢兩端完全阻塞，則稱閉袢性腸梗阻；不完全性腸梗阻：僅腸腔部分不能通過。
5.按發展過程分類急性腸梗阻，多見；慢性腸梗阻，多為低位結腸梗阻。
各類腸梗阻是在不斷變化的，可相互轉變。如單純性可轉化為絞窄性，不完全性可轉為完全性梗阻。
（二）病理和病理生理變化
1.體液丟失胃腸道每日約8000ml分泌液，正常時絕大部分被再吸收。腸梗阻後，因不能進食、嘔吐，使胃腸道液體大量丟失。低位梗阻時，腸液不能被吸收而瀦留在腸腔內；另外腸管過度膨脹，腸壁水腫，使血漿向腸壁、腸腔、腹腔滲出；如為腸絞窄更丟失大量血液，均導致血容量減少、濃縮、酸鹼平衡失調，表現為缺水、休克、低氯低鉀性鹼中毒
（十二指腸第一段梗阻）或代謝性酸中毒等。重要：梗阻部位不同，電解質紊亂不同
2.感染和中毒在梗阻以上的腸腔內細菌數量顯著增加，細菌大量繁殖，產生多種強烈的毒素。由於腸壁血運障礙或失去活力，細菌和毒素滲透至腹腔內引起嚴重的膿性腹膜炎和全身中毒癥狀。
3.休克早期嚴重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質紊亂、酸鹼平衡失調、細菌感染、中毒等，可引起低血容量性休克。當腸壞死、穿孔、發生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴重。最後可因急性腎功能及循環、呼吸功能衰竭而死亡。4.呼吸和循環功能障礙腸腔膨脹使腹壓升高、膈肌上升、腹式呼吸減弱，影響肺內氣體交換，同時妨礙下腔靜脈血液迴流，而致呼吸、循環功能障礙。
三、臨床表現
1.癥狀痛、吐、脹、閉為共同的表現。
（1）腹痛：
機械性腸梗阻表現為陣發性絞痛，伴有腸鳴、腹部「氣塊」在腹中竄動，並受阻於某一部位。
腹痛間歇期縮短或劇烈持續性腹痛提示絞窄性腸梗阻。麻痹性腸梗阻為：脹痛。
（2）嘔吐：
早期嘔吐為反射性，吐出物為食物或胃液，進食即吐。嘔吐頻率與吐出物性質隨梗阻部位高低而有所不同。
梗阻部位愈高，嘔吐出現愈早、愈頻，吐出物為胃十二指腸內容；
低位梗阻時嘔吐出現遲、次數少、吐出物可為糞性。結直腸梗阻很晚才出現嘔吐。
腸管血運障礙吐出物呈棕褐色或血性。
麻痹性腸梗阻呈溢出性嘔吐。
（3）腹脹：程度與梗阻部位有關。
高位腸梗阻：腹脹不明顯 低位及麻痹性腸梗阻：全腹性腹脹顯著 結腸閉袢性腸梗阻：腹周膨脹顯著。
（4）停止排便排氣：
完全性腸梗阻病人多不再排便排氣
早期或高位腸梗阻，可自行或灌腸後，有殘存糞便和氣體排出 2.體檢：
機械性與麻痹性腸梗阻體征不同。單純性和絞窄性腸梗阻不同。"Pm4
2.實驗室檢查 包括血、尿常規，血氣分析。單純性腸梗阻早期，血液、水電解質變化不明顯。病情發展、加重，有血液濃縮。絞窄性腸梗阻白細胞計數和中性粒細胞比例增高，電解質酸鹼平衡失調。嘔吐物和大便作隱血試驗，陽性者考慮腸管有血運障礙。
3.X線檢查 常用立體腹部透視或平片。腸梗阻發生4～6小時，腸內氣體增多。立位X線腹部透視或平片可見多數氣液平面。空腸黏膜環狀皺襞可顯示「魚骨刺」狀。而迴腸黏膜無此徵象。結腸顯示有結腸袋形。疑有腸套疊時應作鋇灌腸攝片以協助診斷。CT檢查幫助排除腫瘤等。
（四）診斷與鑒別診斷
1.根據腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動波，腸鳴音亢進等，一般可做出診斷。尤其腹部立位平片對確診幫助較大，一旦明確診斷，則需注意幾種類型的鑒別。腸梗阻的診斷中最重要的是確定腸壁血運有無障礙。
2.儘可能尋找梗阻原因，應根據年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發生在以往有過腹部手術、損傷或炎症史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，所以機械性腸梗阻的病人應仔細檢查各可能發生外疝的部位。結腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內小兒，則腸套疊多見。腹痛、血便、腹部腫塊是嬰兒腸套疊的三大典型臨床表現。蛔蟲團所致的腸梗阻常發生於兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見。
單純性與較窄性的腸梗阻鑒別（掌握！）
機械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別（掌握！）
高位與低位的腸梗阻的鑒別
高位小腸（空腸）：環形皺襞——魚骨刺狀、彈簧圈
低位小腸（迴腸）：階梯狀液平
結腸：結腸袋粘連性腸梗阻最常見：既往腹部手術、損傷或炎症史。嵌頓疝或絞窄性腹外疝也是常見的原因
結腸梗阻：多系腫瘤所致。新生嬰兒：腸道先天性畸形多見。2歲以內小兒，腸套疊多見
兒童：蛔蟲團。老年人：腫瘤、糞塊堵塞
五、治療
原則：（非常重要！）
糾正因腸梗阻所引起的全身病理生理變化解除腸梗阻
1.基礎療法
無論非手術或手術治療均需要！
（1）糾正水、電解質紊亂和酸鹼失衡：極重要！
早期：根據不同類型腸梗阻補充液體及電解質；晚期和絞窄性腸梗阻：還需輸血漿、全血或血漿代用品。
（2）胃腸減壓：
吸出胃腸道內的氣體和液體，減輕腹脹，降低腸腔內壓力，改善腸壁血液循環，減輕腹脹和毒素吸收。
（3）防治感染和中毒：
一般單純性腸梗阻：可不應用；腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻：應用抗革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素。
（4）對症處理：
鎮靜、解痙、止痛（應遵循急腹症治療原則）等。
2.解除梗阻
（1）非手術治療： 適應證：單純性粘連性腸梗阻；麻痹性腸梗阻；炎症性不完全性腸梗阻；蛔蟲或糞塊所致腸梗阻；腸套疊早期。
2）方法：主要同基本處理。針對腸梗阻病因另加胃腸灌注生植物油驅蟲、做低壓空氣或鋇劑灌腸使腸套疊複位。還包括中醫中藥治療等。如梗阻加重變為完全性機械性、有絞窄危險時應轉手術治療。
（2）手術治療：
1）適應證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術治療無效者。（腸扭轉多需急診手術來處理）。
2）方法：根據病因、性質、部位及全身情況選擇不同的手術。
判斷腸管已無生機的指標（非常重要！）
腸壁已呈黑色並塌陷；
腸壁失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹、擴大、對刺激無收縮反應；
相應的腸系膜終末小動脈無搏動。
兩種特殊情況的處理
如有可疑，用等滲鹽水紗布熱敷等措施，觀察10-30分鐘，仍無好轉，說明腸管已無生機應手術切除。
如腸管生機一時難以判定，特別當病變腸管過長，切除後易導致「短腸綜合征」者，則將其回納入腹腔，18-24小時後再次剖腹探查術。
一、粘連性腸梗阻
·成人最常見的腸梗阻原因（20-40%）·多有腹腔手術、創傷或感染史
·治療：·原則：儘可能非手術治療（手術治療可能會形成新的粘連）
單純性，不完全性，特別是廣泛粘連者； 術後早期炎性梗阻
手術適用於：非手術無效；絞窄等。
二、腸蛔蟲堵塞·最多見於兒童
·臨表：臍周圍陣發性腹痛和嘔吐；PE：腹部捫及可以變形、變位的條索狀團塊
·體溫、WBC多正常·治療：首選非手術療法。口服生植物油和驅蟲葯。
三、腸扭轉·閉袢性腸梗阻，同時是絞窄性腸梗阻
·按部位分為
1.小腸扭轉：青壯年，飽食後劇烈運動誘發。
2.乙狀結腸扭轉：男性老年人，便秘習慣。X線：馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢；立位可見兩個液平面。鋇劑灌腸：鳥嘴形。
·治療：及時手術！·1.扭轉複位 2.腸切除
四、腸套疊·多見於2歲以下兒童
·臨表三大典型癥狀：腹痛、血便和腹部腫塊·X線：杯口狀
·治療：早期空氣灌腸複位，療效90%以上
腸道疾病
結腸癌
（一）病理和分期結腸癌是胃腸道中常見的癌，40～50歲高發，病因未明，與飲食、炎性刺激、致癌物質的作用和癌前病變惡變有關。
1.大體病理 各段結腸均可發生，且可在不同段結腸發生2個以上癌灶。好發部位：乙狀結腸發病率最高，盲腸其次，以下依次為升結腸、肝曲、降結腸、橫結腸和脾曲。
肉眼觀分3型：
腫塊型：腫瘤主體向腸腔突出，轉移晚，預後好，多發於右半結腸。
潰瘍型：腫瘤表面有深的潰瘍、周邊不規則，易感染、出血，轉移早。結腸癌中最常見，多發於左半結腸；結合潰瘍性結腸炎多發生在左半結腸。
浸潤型：腫瘤向腸壁瀰漫性浸潤，累及腸管全周，易致腸腔狹窄、梗阻。多發於乙狀結腸與直腸交界處。
結腸癌轉移途徑主要是經淋巴管，次為血行轉移、腹膜種植。
2.分期 目前使用我國補充的Dukes分期法，詳見下表：
我國補充的Dukes分期法
（二）臨床表現和診斷
（1）排便習慣與糞便性狀改變：出現最早。
習慣改變：次數增加、腹瀉、便秘； 性狀改變：便中帶血、膿或粘液。
（2）腹痛：定位不確切的持續性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹。
（3）腹部腫塊。多為瘤體本身，有時可能為梗阻近側腸腔內的積糞。腫塊堅硬，結節狀。
橫結腸和乙狀結腸癌：有一定活動度； 癌腫穿透並發感染：腫塊固定，有明顯壓痛。
（4）腸梗阻。 中晚期癥狀
多為慢性低位不完全腸梗阻；左側結腸癌可以急性完全性結腸梗阻為首發癥狀。 表現：腹脹和便秘。
（5）全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱。晚期惡液質。
不同病理類型和部位的結腸癌臨床表現的區別（重要！）
·右半結腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現。
·左半結腸癌則以腸梗阻、腹瀉、便秘、便血為主要表現。
為什麼？
·腫瘤越靠近上段，人體對營養的吸收越少，全身癥狀越明顯；
·腫瘤越靠近下段，對直腸的刺激越多，對大便的影響越明顯。
2.診斷 早期癥狀都不明顯，易被忽視。凡40歲以上有以下任一表現者應列為高危人群：
1級親屬有結直腸癌史者；
有癌症史、腸道腺瘤或息肉史；
大便隱血試驗陽性者。
以下五種表現具兩項以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創傷史。 記憶小口訣：腹瀉便秘粘血便，精神創傷闌尾炎。
3.檢查
X線氣鋇灌腸對比造影，幫助發現乙狀結腸以上的病灶；
纖維結腸鏡活檢可證實癌。
對肝臟等進行B型超聲、CT檢查，有助於發現轉移灶，還可了解腹部腫塊；
血清癌胚抗原（CEA），60％結腸癌病人高於正常，但其特異性不高（對結腸癌診斷和判斷預後有意義）。AFP對原發性肝細胞性肝癌診斷和判斷預後有意義。
（三）治療
1.治療原則以手術切除為主的綜合治療。各腸段癌的手術有各自切除範圍與方法。
2.手術方法 根治性手術：右半結腸切除術，適用於盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌；橫結腸切除術，適用於橫結腸癌；左半結腸切除術，適用於結腸脾曲、降結腸；乙狀結腸切除術，適用於乙狀結腸癌；切除範圍除癌腫所在腸袢外，還應包括其腸系膜和區域淋巴結。
3.手術前準備 清潔腸道，盡量減少腸腔內細菌數量，減少術後感染。
抗菌藥物、瀉劑及灌腸法：一般術前二日開始進流質，服抗菌藥物和硫酸鎂等，術前晚作清潔灌腸。全腸道灌洗法：術前12～14小時開始口服等滲平衡電解質液，時間持續3～4小時，灌洗液量>6000ml；也有用口服5％～10％甘露醇的方法。但有的病人不能耐受，老年、心功能不全者慎用，伴有腸道梗阻者禁用。
4.化療 常用氟尿嘧啶、絲裂黴素等聯合化療。單獨應用或術後輔助治療。
5.結腸癌療效 經根治術後，Dukes A、B、C期病人，其5年生存率分別為80％、65％和30％，預後較好。
腸道疾病
腸結核
（一）病因和發病機制腸結核多由人型結核桿菌引起，佔90％以上。結核桿菌侵犯腸道主要是經口感染，多在回盲部引起結核病變。腸內容物在回盲部停留較久。回盲部淋巴組織豐富。
（二）病理改變腸結核主要位於回盲部，其他部位依次為升結腸、空迴腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸和乙狀結腸等處，少數見於直腸、胃和食管。本病的病理變化隨人體對結核桿菌的免疫力與過敏反應的情況而定。如果人體的過敏反應強，病變以滲出性為主；感染菌量多、毒力大，可有乾酪樣壞死，形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結核；如果機體免疫狀況良好，感染較輕，則表現為肉芽組織增生，進一步可纖維化，形成增生型腸結核。實際上，兼有這兩種病變者並不少見，稱為混合型或潰瘍增生型腸結核，其病理所見是兩型的綜合。
1.潰瘍型腸結核 腸壁的集合淋巴組織和孤立淋巴濾泡呈充血、水腫等滲出性病變，進一步發展為乾酪樣壞死，隨後形成潰瘍，常圍繞腸周徑擴展，呈帶狀，其長徑與腸長軸垂直，其邊緣不規則，深淺不一，有時可深達肌層或漿膜層，並累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。潰瘍邊緣與基底多有閉塞性動脈內膜炎，故引起出血的機會較少。2.增生型腸結核 病變多局限在盲腸，有時可累及升結腸近段或迴腸末段，有大量結核肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁有局限性增厚與變硬。往往可見瘤樣腫塊突入腸腔，使腸腔變窄，引起梗阻。
（三）臨床表現本病一般見於青壯年，女性略多於男性。起病緩慢，病程較長。典型的臨床表現可歸納如下：1.腹痛 多位於右下腹，適在腸結核好發部位回盲部。
2.腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。在增生型腸結核多以便秘為主要表現。3.腹部腫塊主要見於增生型腸結核。腫塊常位於右下腹，一般比較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛。4.全身癥狀和腸外結核的表現 潰瘍型腸結核常有結核毒血症，表現為午後低熱、不規則熱、弛張熱或稽留熱，伴有盜汗。患者倦怠、消瘦、蒼白，隨病程發展而出現維生素缺乏、脂肪肝、營養不良性水腫等表現。（四）實驗室和其他檢查
1.常規檢查糞便濃縮找結核桿菌有時獲得陽性結果，但同時必須進行痰液濃縮找結核桿菌，只有痰菌陰性者，糞便陽性才有意義。
2.X線檢查X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結核的診斷具有重要意義。X線鋇影跳躍征。（1）在增生性腸結核，可見充盈缺損。對有並發腸梗阻者，鋇餐可加重病情，最好進行鋇劑灌腸，對病變累及結腸的患者加用鋇劑灌腸檢查，常可更滿意地顯示結腸器質性病變。
（2）在潰瘍性腸結核，鋇劑於病變腸段呈現激惹徵象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍徵象。迴腸末段可見鋇劑積滯。病變腸段如能充盈，顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規則，有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、迴腸盲腸正常角度喪失等。
3.結腸鏡檢查重點在觀察升結腸、回盲瓣、盲腸以至迴腸末段病變，明確潰瘍或肉芽腫的性質與範圍，並可作活組織檢查，可找到乾酪性上皮樣肉芽腫，這對本病的診斷有極其重要價值。用抗酸染色法染色後，結核桿菌在光學顯微鏡下的典型形態是為紅色的略帶彎曲的細長桿菌。粘膜充血水腫，潰瘍形成，環行，周邊呈鼠咬狀。
（五）診斷可根據下列要點進行診斷：
1.青壯年患者有腸外結核，主要是肺結核。
2.臨床表現主要為腹瀉、腹痛、發熱、盜汗等。
3.有右下腹壓痛、腫塊或原因不明的腸梗阻。
4.胃腸X線鋇餐檢查發現回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或腸腔狹窄等徵象。
在肺結核患者的肺部病灶好轉或穩定，但一般情況與結核毒血症表現反見加重時，應考慮本病的可能。在本病的早期，因癥狀多不明顯，診斷常有困難，有時甚至X線鋇餐檢查也難肯定病變性質，藉助於結腸鏡檢查，多可確診。對疑為腸結核的病人，可給抗結核藥物治療2～3周，X線觀察和臨床表現有無好轉，有利於判明診斷。對增生型腸結核有時需剖腹探查，才能確定診斷。
（六）鑒別診斷應考慮下列有關疾病：
1.Crohn病（克羅恩病） 本病的臨床表現與X線發現常和腸結核酷似，鑒別要點包括：不伴有肺結核或其他腸外結核證據；病程一般比腸結核更長，有緩解與複發趨勢；糞便反覆檢查不能找到結核桿菌；X線發現病變以迴腸末段為主，可有其他腸段受累，並呈節段性分布；腸梗阻、糞瘺等併發症比腸結核更為常見；抗結核藥物治療無效；臨床鑒別診斷有困難而需剖腹探查者，切除標本無結核證據，有肉芽腫病變而無乾酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核桿菌發現。
2.右側結腸癌 發病年齡大，常在40歲以上，無腸外結核證據。病程進行性發展，一般無發熱、盜汗等結核毒血症表現，但消瘦、蒼白等全身表現反較明顯。腹部腫塊開始出現時往往可被推動，其粘連固定不如腸結核顯著，壓痛不顯，質地較堅硬，表面有結節感：X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及範圍較局限，不累及迴腸，結腸鏡檢查配合活檢常可確診。
3.阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫
（七）治療
1.休息與營養
2.抗結核化學藥物治療 一般以鏈黴素、異煙肼、對氨基水楊酸為首選，進行長程標準化療，療程為1～1.5年。
3.對症治療 腹痛可用阿托品或其他抗膽鹼能藥物。攝入不足或腹瀉嚴重者應補充液體與鉀鹽，保持水、電解質與酸鹼平衡。對不完全性腸梗阻的病人，除按上述對症治療外，需進行胃腸減壓，以緩解梗阻近段腸曲的膨脹與瀦留。
4.手術治療適應證 包括：完全性腸梗阻；急性腸穿孔，或慢性腸穿孔引起糞瘺經內科治療未能閉合者；腸道大量出血經積極搶救不能滿意止血者。
腸道疾病
結、直腸息肉
（一）結腸息肉
1.概述凡從黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質前均稱為息肉，按病理可分為：腺瘤樣息肉（包括乳頭狀腺瘤）最常見，炎性息肉，腸黏膜受長期炎症刺激增生的結果，錯構瘤型息肉，其他，如黏膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴組織增生，類癌等疾患。臨床上以大腸息肉多見且癥狀較明顯。
2.病因病因不清。有些與長期炎症刺激或遺傳相關。
3.癥狀
（1）間斷性便血或大便表面帶血，多為鮮紅色，致大出血者不少見；繼發炎症感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急後重，便秘或便次增多，長蒂或位置近肛者可有息肉脫出肛門，亦有引致腸套疊外翻脫垂者。
（2）少數患者可有腹部悶脹不適，隱痛或腹痛癥狀。
（3）直腸指診可觸及低位息肉。
（4）肛鏡，直腸鏡或纖維結腸鏡可直視見到息肉。
（5）鋇灌腸可顯示充盈缺損。
4.影像學表現 鋇灌腸檢查表現：
（1）腸腔內輪廓光整的充盈缺損，多發性息肉表現為多個大小不等充盈缺損，帶蒂的息肉可顯示其長蒂，有一定的活動度。
2）息肉病表現為直腸、乙狀結腸及結腸其他部位有大大小小的充盈缺損，在黏膜相上出現無數輪廓光整葡萄狀的塊影，充滿腸腔。
5.治療
（1）單個息肉可行切除加病檢同時進行。
（2）多發息肉或息肉較大有惡變徵可經內鏡進行病理活檢以除外惡變。
（3）低位或長蒂脫出息肉可用肛窺，直腸鏡，套扎或經肛門直接切除。
（4）廣基或多發息肉可經腹、會陰、骶尾部行腸壁腸段部分切除。
（5）高位息肉可行纖維結腸鏡高頻電切。
（6）息肉有癌變應按腫瘤行根治性切除術。
（二）直腸息肉直腸息肉泛指自直腸黏膜突向腸腔的隆起性病變。除幼年性息肉多發生於5～10歲小兒外，其他直腸息肉多發生在40歲以上，年齡越大，發生率越高。直腸是息肉的多發部位，並常常合併有結腸息肉。
1.病理 常將息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉可分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤是一種癌前病變（癌變率40%左右）和混合性腺瘤，有惡變傾向。發生在直腸者以單個較多，有蒂。非腫瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等。2.臨床表現 小息肉很少引起癥狀，息肉增大後最常見的癥狀為便血，多發生在排便後，為鮮紅血液，不與糞便相混。多為間歇性出血，且出血量較少，很少引起貧血。直腸下端的息肉可在排便時脫出肛門外，呈鮮紅色，櫻桃狀，便後自行縮回。直腸息肉並發感染時，可出現黏液膿血便，大便頻繁，里急後重，有排便不盡感。
3.診斷 主要靠直腸指檢和直腸、乙腸結腸鏡或纖維結腸鏡檢查。指檢時在直腸內可觸到質軟、有或無蒂、活動、外表光滑的球形腫物。直腸、乙狀結腸鏡可直接觀察到息肉形態。因息肉經常是多發性的，見到息肉應進一步行纖維結腸鏡檢查，同時鏡下取組織作病理檢查，以確定息肉性質，決定治療方式。
4.治療
（1）電灼切除：息肉位置較高，無法自肛門切除者，通過直腸鏡、乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡顯露息肉，有蒂息肉用圈套器套住蒂部電灼切除。廣基息肉電灼不安全。
（2）經肛門切除：適用於直腸下段息肉。在骶麻下進行，擴張肛門後，用組織鉗將息肉拉出，對帶蒂的良性息肉，結紮蒂部，切除息肉；對廣基息肉，應切除包括息肉四周的部分黏膜，縫合創面；若屬絨毛狀腺瘤，切緣距腺瘤不少於1cm。
（3）肛門鏡下顯微手術切除：適用於直腸上段的腺瘤和早期直腸癌的局部切除術。麻醉後，經肛插入顯微手術用肛門鏡，通過電視屏幕，放大手術野，鏡下切除息肉。與電灼切除相比較，優點是切除後創面可縫合，避免了術後出血、穿孔等併發症。
（4）開腹手術：適用於內鏡下難以徹底切除、位置較高的癌變息肉，或直徑大於2cm的廣基息肉。開腹作局部切除時，一若發現腺瘤已癌變，應按直腸癌手術原則處理。家族性息肉病遲早將發展為癌，必須接受根治性手術，應根據直腸息肉的分布決定是否保留直腸；可行直腸切除或直腸黏膜剝除，經直腸肌鞘行迴腸J形貯袋肛管吻合術等。5.其他 炎性息肉以治療原發腸病為主；增生性息肉，癥狀不明顯，不需特殊治療。
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