如何正確認識肝功能檢測並根據其異常識別肝衰竭？
文·郝禮森（華北理工大學附屬醫院消化內科主任醫師、醫學博士）
張明婷（碩士研究生）
一、肝臟的功能
肝臟作為人體最大的消化腺，由肝實質細胞、膽道系統及單核-吞噬細胞系統構成。肝臟的功能極其複雜，但其最主要的功能是物質代謝，它參與了包括糖、蛋白質、脂肪等三大營養物質及維生素等的代謝，是上述物質合成代謝的主要場所；同時，肝臟也是體內主要的解毒器官，參與機體對藥物、毒物、激素、血氨等物質的生物轉化及解毒，被稱為人體最大的「化工廠」；另外，肝臟還通過對膽紅素的攝取、結合和分泌參與膽紅素的代謝，以及通過合成、分泌及攝取膽汁酸參與膽汁酸的代謝。
二、評估肝臟功能的實驗檢測項目
臨床上為發現肝臟損傷及評估肝臟的功能狀態而設計了一系列實驗檢測方法，這些方法被稱為肝功能實驗。根據檢測目的，這些實驗檢測項目主要分為兩大類，即反映肝臟代謝功能的檢測項目和反映肝臟損傷的檢測項目，而肝癌標誌物、血清肝炎病毒標誌物、肝纖維化的血清學檢測及基因檢測等則不屬於肝功能檢測範疇。
具體而言，肝功能檢測項目包括：（1）狹義的肝功能檢測即在肝功能化驗單上能看到的檢測項目，包括血清總蛋白、血清白蛋白、血清膽紅素（總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素）、血清丙氨酸氨基轉移酶、血清天冬氨酸氨基轉移酶、血清膽汁酸、鹼性磷酸酶、γ-谷氨醯轉移酶等；（2）反映血漿凝血因子含量的凝血功能檢測，包括凝血酶原時間、凝血酶原活動度、活化部分凝血活酶時間等；（3）血脂檢測。
三、各種肝功能實驗檢測項目的意義
由於設計各種肝功能實驗檢測的目的是為了評估肝臟的功能狀態及發現肝臟損傷，因此各種肝功能實驗檢測項目大體可分為：主要反映肝臟功能狀態的檢測項目、主要反映肝損傷的檢測項目以及其他與肝膽疾病相關的檢測項目。
01
反映肝臟代謝功能的檢測項目
(1)反映肝臟合成功能的檢測項目
肝臟的最主要功能是參與包括糖、蛋白質及脂類的物質代謝，其中血糖水平不僅與肝臟合成功能有關還受內分泌激素、神經因素、飲食等的影響，故臨床上很少用檢測血糖水平來評估肝臟功能。而通過對血漿某些蛋白質及血脂，特別是對血漿某些蛋白質的檢測則可反映肝臟的合成功能。因為除免疫球蛋白、von Willebrand因子以外的多數血漿蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多種凝血因子、抗凝因子、纖溶因子及各種轉運蛋白等均在肝臟合成，當肝組織受到廣泛破壞、肝功能嚴重減退時，上述血漿蛋白的合成減少。通過檢測上述血漿蛋白，特別是血漿白蛋白及凝血因子的水平可評估肝臟的物質代謝功能。
血清總蛋白及白蛋白檢測的意義
由於全部血清白蛋白及90%以上的血清總蛋白均由肝臟合成，因此血清總蛋白，特別是血清白蛋白含量是反映肝臟合成功能的重要指標。血清總蛋白包括血清白蛋白及球蛋白，其中白蛋白至少佔60%，而球蛋白不超過40%。血清白蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質組分，在維持血漿膠體滲透壓及體內代謝物質轉運方面發揮重要作用，正常成年人的肝臟每天合成白蛋白大約120 mg/kg，如血清白蛋白顯著下降可引起皮下水腫及胸腹水；而血清球蛋白則是多種蛋白質的混合物，包括免疫球蛋白、各種糖蛋白、金屬結合蛋白、脂蛋白及酶類等，其中只有免疫球蛋白由B淋巴細胞及漿細胞產生，其他球蛋白均由肝臟產生。因此，血清總蛋白的降低與血清白蛋白減少相平行，而血清總蛋白升高則多同時伴有球蛋白升高。
由於肝臟具有極強的代償能力，且白蛋白半衰期較長（19～21天），故只有肝臟病變達到一定程度和一定病程後才出現血清總蛋白及白蛋白的下降，且其下降可反映肝實質細胞儲備功能的下降。臨床上，如能除外其他引起血清白蛋白下降的原因，如腎臟疾病、營養不良、蛋白丟失性腸病、嚴重燒傷、急性大失血、慢性消耗性疾病等，則血清白蛋白及總蛋白下降提示肝臟的合成功能顯著下降。
血漿凝血因子檢測的意義
除組織因子及由內皮細胞合成的vW因子外，其他凝血因子幾乎都在肝臟中合成，尤其是維生素K依賴的II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子。由於凝血因子的半衰期比白蛋白短，因此在肝功能受損的早期，白蛋白尚在正常水平時，血漿凝血因子已顯著降低。臨床上通過檢測血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶原活動度（prothrombin time activaty，PTA）及活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）等反映血漿凝血因子的水平，進而評估肝臟的合成功能。PT是反映肝臟凝血因子合成的重要指標，它主要反映血漿凝血因子II、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的含量，正常值大約11～14 s；而臨床上為使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性，以便於統一用藥標準，常用PT的國際標準化比值（international normalized ratio， INR）來反應凝血功能，其正常值為0.8～1.2，如PT及INR延長並同時排除其他病因，則提示肝臟合成功能受到損傷。凝血酶原活動度（prothrombin time activaty， PTA）是PT測定值的常用表示方法，正常值為75%～100%，PTA是判斷肝細胞壞死程度及預後的敏感指標，如肝病患者的PTA 進行性下降至40%以下則提示存在肝衰竭。此外，血漿APTT延長表明血漿凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ合成減少，如能排除其他病因，則提示存在嚴重肝病。
血脂檢測的意義
儘管臨床上很少有醫師將血脂檢測異常作為肝臟疾病的診斷指標，但需要明確的是肝臟疾病可引起脂代謝異常。因為肝臟不僅能合成膽固醇、脂肪酸，還能利用食物中的脂類及來源與脂肪組織的遊離脂肪酸合成甘油三酯，並能合成極低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。當肝臟合成功能受損時，血中高密度脂蛋白及膽固醇水平降低；而膽汁淤積時，由於膽汁排除受阻而返流入血，肝臟合成膽固醇能力增加，血中膽固醇含量也升高。
（2）血清膽紅素檢測的意義
80%～85%的膽紅素由血液循環中衰老的紅細胞在肝臟、脾臟及骨髓的單核吞噬系統中破壞分解產生，只有約15%～20%的膽紅素來自含有亞鐵血紅素的非血紅蛋白物質（如肌紅蛋白、過氧化物酶及細胞色素酶）及骨髓中無效造血的血紅蛋白。血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）包括間接（非結合）膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）和直接（結合）膽紅素（direct bilirubin，DBIL）兩種形式。間接膽紅素在血液循環中與白蛋白結合，運輸至肝臟後被肝細胞攝取，並在肝細胞內與配體蛋白（Y、Z蛋白）結合後，再與谷胱甘肽轉移酶B結合被轉運至肝細胞的光面內質網；在光面內質網間接膽紅素與配體結合蛋白分離後，在葡萄糖醛酸轉移酶作用下與葡萄糖醛酸結合形成水溶性的直接膽紅素經膽道系統隨膽汁排入腸道，在腸道直接膽紅素在細菌作用下進行水解還原，形成尿膽素及尿膽素原，大部分隨糞便排除，約20%被腸道重吸收，經門靜脈入肝重新轉變為直接膽紅素，再隨膽汁排入腸道。當上述膽紅素代謝過程中任一環節發生障礙時，均可引起血清膽紅素升高。
臨床上通過檢測血清總膽紅素、間接膽紅素及直接膽紅素水平，除可判斷肝臟對膽紅素的代謝功能進而評判肝臟的功能狀態外，還可判斷有無黃疸、黃疸程度及推斷黃疸類型。當血清TBIL大於17.1 μmol/L而小於34.2μmol/L時為隱性黃疸，34.2～171 μmol/L為輕度黃疸，171～342 μmol/L為中度黃疸，大於342 μmol/L為重度黃疸。此外，血清膽紅素水平也是診斷肝衰竭的重要指標。
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反映肝臟損傷的檢測項目
肝臟是機體內含酶最豐富的器官，肝細胞損傷時肝細胞內的一些酶釋放入血液循環中，使血清中這些酶的含量升高，通過檢測這些酶的血清含量可反映肝細胞的損傷程度，如臨床上常通過檢測某些氨基轉移酶的血清含量來評估肝臟損傷。氨基轉移酶簡稱轉氨酶，是一組催化氨基酸與α-酮酸之間氨基轉移反應的酶類，用於肝功能檢測的主要有丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）及天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）。ALT舊稱谷氨酸丙酮酸轉移酶（谷丙轉氨酶——GPT），主要分布於肝臟，其次存在於骨骼肌、腎臟及心肌；AST舊稱谷氨酸草醯乙酸轉移酶（穀草轉氨酶——GOT），主要分布於心肌，其次分布於肝臟、骨骼肌和腎臟。血清ALT和AST是反映肝細胞損傷程度的重要指標，正常血清含量很低，當肝細胞受損時，肝細胞膜的通透性增加，血清中的ALT和AST明顯增加。由於在肝細胞中，ALT主要存在於非線粒體中，而AST主要存在於線粒體中，因此如血清ALT升高並同時伴有AST明顯升高則提示肝細胞嚴重受損。此外，由於ALT和AST也存在於骨骼肌、心肌、腎臟等組織，特別是AST在心肌的含量高於肝臟，因此骨骼肌、心肌及腎臟受損時血清ALT及AST也會升高。
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其他與肝膽疾病相關的檢測項目
在狹義的肝功能化驗項目中，除上述血清白蛋白、血清膽紅素、血清轉氨酶及血清膽汁酸外，還包括鹼性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及γ-谷氨醯轉移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）。這兩種酶的血清含量變化主要與膽汁淤積有關。
（1）血清ALP檢測的意義
ALP主要分布於肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤等組織中。血清中的ALP以遊離形式存在，極少量與脂蛋白、免疫球蛋白形成複合物。由於血清中大部分ALP來源於肝臟與骨骼，因此血清ALP的檢測常作為診斷肝膽疾病及骨骼疾病的指標。各種肝內外膽管阻塞性疾病引起肝內外膽汁淤積時，由於ALP產生過多而排泄減少，引起血清ALP明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行；而累及肝實質的肝膽疾病如肝炎、肝硬化，也可引起血清ALP輕度升高。如僅有血清ALP升高，而無其他肝膽疾病的表現，則可能為骨骼疾病、營養不良、嚴重貧血、重金屬中毒、胃十二指腸損傷等引起。
（2）血清GGT檢測的意義
GGT舊稱γ-谷氨醯轉肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT），是催化谷胱甘肽上γ-谷氨醯基轉移到另一個肽或另一個氨基酸上的酶。GGT在腎臟、肝臟和胰腺等組織中含量豐富，但血清中GGT主要來自肝膽系統。GGT在肝臟廣泛分布於肝細胞的毛細膽管一側和整個膽管系統，當肝內合成亢進或膽汁排出受阻時血清中GGT增高。因此，血清GGT明顯增高見於膽道阻塞性疾病引起的膽汁淤積，如原發性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等；而酒精性肝病患者，其血清GGT可顯著升高，並且當停止飲酒後GGT可下降。此外，急慢性病毒性肝炎、肝硬化時血清GGT可中度升高；而脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤患者的血清GGT也可輕度增高。
四、如何根據肝功能檢測異常識別肝衰竭？
肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝損害，導致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組嚴重肝病症候群。由於肝衰竭的病情嚴重，病死率高，因而及時識別並做出正確的治療極其重要。臨床上根據患者有無基礎性肝病、病情發展速度及病理組織學特徵，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。
急性肝衰竭：急性起病，無基礎肝病史，2周以內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特徵的肝衰竭臨床表現；亞急性肝衰竭：起病較急，無基礎肝病史，2～26周出現肝功能衰竭的臨床表現；慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基礎上，出現急性（通常在4周內）肝功能失代償的臨床表現；慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，出現肝功能進行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償的臨床表現。
從上述肝衰竭的定義及分類可知，各類肝衰竭除有肝功能嚴重減退的臨床表現，如極度乏力、厭食、噁心、嘔吐、腹脹等一般表現及可有腹水、肝性腦病外，在實驗檢測方面，主要有凝血功能檢測顯示的凝血障礙及肝功能化驗顯示的血清膽紅素升高。
在凝血功能檢測方面，存在出血傾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），並能排除其他引起出血傾向的原因；在血清膽紅素方面，出現短期內黃疸迅速加深，在亞急性及慢加急性肝衰竭患者血清TBIL大於正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L，並同時排除其他引起膽紅素升高的原因。
很顯然，從肝功能實驗檢測項目看，血清轉氨酶不是診斷肝功能衰竭的指標，不論血清轉氨酶升高到多麼嚴重的程度，僅只反映肝臟的損傷，而不提示肝功能衰竭；只有反映凝血功能障礙程度的PTA及INR和血清膽紅素是診斷肝衰竭的重要指標。
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