許建明：重症急性胰腺炎多學科診治及其中國共識意見解讀
急性胰腺炎(AP)是常見的臨床急症，尤其重症急性胰腺炎(SAP)病情兇險危重，死亡率高，是最值得關注的急危重症。隨著近代影像學技術的進步和分期治療理念的發展，對AP的分級、嚴重度、併發症定義、預後評估、治療又有了新的認識，但仍然存在內科、外科、急診科以及中西醫結合專業等的救治理念不統一、相關學科介入時機不明確、併發症處理不完善等問題。為此, 中國醫師協會胰腺病學專業委員會組織多學科領域專家，結合國內外最新研究進展，制訂了國內首個急性胰腺炎多學科（multiple disciplinary teams, MDT）診治共識意見（草案），從多學科診治的角度闡述了AP的診治過程。
一、統一了急性胰腺炎的分類和診斷體系及其病情評估方法
1．確定了急性胰腺炎新分類標準：AP的分類是臨床診斷和治療的前提。1992年在美國亞特蘭大制定的AP分類及診斷標準對AP預後的評估，尤其對於評估胰腺和胰周液體積聚等方面尚存在較多不完善之處。研究證實，決定AP預後和結局的主要因素是全身炎症反應綜合征(SIRS)所致的多器官功能不全或衰竭的嚴重程度和持續時間。局部併發症常無需特殊處理，可以自行吸收或自愈，因而AP的治療策略日趨保守，傳統外科手術的重要性正逐漸被介入治療和內鏡治療所取代。正是由於這些重大改變使得重新制定AP，尤其是SAP的診治指南變得非常重要。中國急性胰腺炎MDT共識意見(草案)採納了2013年更新制定的美國亞特蘭大AP診斷標準，強調根據有無臟器衰竭將AP分為輕症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP(SAP)三大類。MAP無器官功能衰竭，也無局部或全身併發症，通常在1～2周內恢復；MSAP有短暫性器官功能衰竭(48 h內可恢復)，或有局部或全身併發症，佔AP的10%～30%，病死率48 h），可累及一個或多個器官，佔AP的5%～10%，病死率高達30%～50%。
值得注意的是，AP的病情發展不是靜止的，其病理變化動態發展，因此SAP被定義為持續性或漸進性器官功能衰竭和（或）局部胰腺併發症的存在。這是一個「後驗定義」，是在患者康復或死於AP後的應用標準，目的是確保AP研究具有可比性。此外， MSAP可以反映出這一類型AP是由傳統的SAP分化而來，更加便於理解。由於MSAP也是「後驗定義」，因此發病48 h內評估的MSAP應按SAP治療。
2．明確了急性胰腺炎病情嚴重程度的評估指征：對於如何區分三大類AP，除了是否有局部或全身併發症、是否伴有器官功能衰竭為區分要點外，中國共識還提出以癥狀和體征、實驗室檢查、影像學檢查和AP嚴重度評分來區分不同類型的AP。實驗室檢查強調肝腎功能、血鈣以及血清降鈣素原（PCT）的作用。影像學檢查強調胰腺CT掃描是診斷並判斷AP嚴重程度的首選方法，首次明確了CT檢查的時機應在急診患者就診後12 h內完成平掃檢查；增強CT檢查可有效區分胰周液體積聚和胰腺壞死範圍，建議在發病72 h後完成，或發病7～10 d內進行。然而許多病情嚴重的 AP 患者在初診時尚未表現出器官功能衰竭和胰腺壞死，從而導致了一些臨床治療措施的延誤。如何在患者入院的第一個48 內準確地判斷AP患者的嚴重程度顯得尤為重要。胰腺壞死常在入院48 h後才出現，因此早期的腹部CT和磁共振成像（MRI）並不能準確評估AP的嚴重程度。
近年研究認為，動態監測血清C反應蛋白(CRP)水平、APACHEⅡ評分，以及在足量液體復甦前提下器官功能障礙的時限均有助於評估早期AP的病情嚴重程度。
（1）動態監測血清CRP水平。入院48 h後血清CRP升高達到或＞1500 mg/L時有助於區別是MAP還是SAP，其敏感性、特異性、陽性預測值以及陰性預測值分別為80%、76%、67%和86%。發病後72 h血清CRP>1800 mg/L者，與胰腺壞死相關性的敏感性和特異性均>80%。CRP用於判斷AP的嚴重程度簡便易行，其在發病後36～72 h達到高峰，因此血清CRP水平對評估入院時AP的嚴重程度沒有幫助，應在入院後和入院72 h內每日進行評估。
（2）APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分雖然計算複雜，但仍然是目前認為較為可靠的評分標準。多項研究顯示，入院後72 h內APACHEⅡ評分≥8分者死亡率達11%～18%，而＜8分者的死亡率則＜4%，因此應在入院前和入院後72 h內計算APACHEⅡ評分。動態評估APACHEⅡ評分與AP預後密切相關，一般來說，在前48小時內，APACHEⅡ評分增加對SAP的發展有很強的預測作用，而前48 h內APACHEⅡ評分降低則強烈預示MAP。APACHEⅡ評分也有一定的局限性。有研究發現，在發病24 h內的APACHEⅡ評分對SAP的陽性預測值僅為43%，陰性預測值為86%。但APACHEⅡ評分預測SAP死亡率優於Ranson評分等其他評分系統。
（3）持續性SIRS與器官功能衰竭。SAP時激活了細胞因子的級聯反應，在臨床上表現為SIRS。符合以下2項及以上可以診斷為SIRS：
心率>90次/min；
體溫＞38℃；
白細胞總數＞12×109/L；
呼吸頻率>20次/min或PCO2
若SIRS持續存在將會增加器官功能衰竭的風險。已有的研究證實，持續性SIRS與AP患者的多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率和死亡率密切相關，可能是AP嚴重程度的早期指標。目前認為，採用Marshall評分可以較為客觀地判別MODS徵象，但需要在有足夠靜脈液體復甦的前提下，器官衰竭的跡象超過48h才能診斷為SAP。
綜上所述，若患者APACHEⅡ評分>8分，CRP>1500 mg/L，或在足量液體復甦前提下器官功能障礙>48 h，應該及時轉診，獲得更有效的液體復甦以及臟器功能保護。
3．強調早期識別與處理SAP的MDT理念：SAP的早期識別非常重要，中國共識意見建議儘快完善各項有關實驗室檢查和胰腺CT平掃，建立多學科協作、會診和轉科機制。SAP一旦延誤診斷，將嚴重影響患者病情和預後，若在疾病早期就發生持續器官衰竭，死亡率可高達50%。SAP診斷明確後則建議立即轉入重症監護病房（ICU）或具備ICU條件的單位治療。在轉運過程中應同時進行監護並配備呼吸支持設備，轉運時間應控制在3 h之內。收治SAP患者的醫院，除常規科室之外，還必須具備 ICU、放射介入和內鏡介入等科室，並且強烈建議在醫院內組建針對SAP的多學科團隊。研究表明，年收治AP病例數越多的醫療機構往往治療效果越好。
SAP病情變化迅速，常合併嚴重局部和全身併發症，同時其治療中的液體管理、中藥使用、呼吸循環支持、腎臟替代治療等需要ICU、消化科、中醫科、營養科、心血管內科、呼吸科、腎內科、膽胰外科、超聲科及放射影像科等多個科室的的密切配合。MDT有助於準確評估病情，及時有效地由相應專科採取不同的診療措施，可以明顯降低SAP患者病死率。
二、形成了以非手術治療為主體的早期治療體系
MAP因無併發症、病程較短，僅需採取基礎治療（如禁食、抑酸、抑酶等）措施，但針對病因（如膽囊炎、高脂血症）的治療非常重要，對防止AP複發有積極意義。 對於MSAP，其治療過程相對複雜，包括維持水和電解質平衡、針對SIRS的治療、營養支持、腸道功能維護、感染防治等多個方面。 對於SAP，臟器功能的維護和腹腔高壓的控制是其不同於MSAP的治療要點。因此，中國MDT共識的架構是基於三大類AP的臨床特點，分別闡述不同AP的治療要點，形成了以非手術治療為主體的 AP 早期診治體系。
1．早期液體復甦：早期液體復甦對於改善組織氧合和微循環灌注具有關鍵性作用，它不僅有助於保護胰腺的灌注，而且可以增加腎臟和心臟的灌注，是 AP早期治療的基石。已有研究表明，與滯後的液體復甦比較，早期液體復甦有助於使胰腺壞死率、MODS發生率和病死率下降。
國內外共識都認為，SAP 一經診斷應立即開始進行有效液體復甦。早期補液一般方案是：
（1）患者入院12～24 h內大量補液，輸注速度為2 ml·kg-1·h-1，一般250～500 ml/h。嚴重容量不足的患者必要時可靜脈加壓輸注，即在最初的30～45 min內可按20 ml/kg的液體量輸注，但快速液體復甦需謹慎進行，以避免過度輸液。對於無脫水的患者，應予以嚴密監控並適當補充液體(130～150 ml/h)。對伴有心衰竭、腎衰竭等併發症的患者應仔細評估循環容量後再決定補液速度。
（2）最佳的液體組合可按晶體液∶膠體液=3∶1的比例給予，乳酸林格液復甦效果優於生理鹽水，可減少SIRS 的發生率。
（3）液體復甦應採取目標導向性策略，避免過度的液體復甦，否則可能加重組織水腫並影響臟器功能。早期液體復甦的目標是尿量>0.5～1 ml·kg-1·h-1、平均動脈壓>65 mmHg、BUN7.14 mmol/L，在24 h內下降至少1.79 mmol/L）、血細胞比容在35%～44%之間。入院後24～48 h內應每隔8～12 h評估液體需求。當患者的平均動脈壓≥65 mmHg或者每小時尿量≥0.5ml/kg時建議減慢補液速度或者終止快速補液。
2．臟器功能的支持：由於SAP患者合併多器官功能障礙，因此在入院的48 h～7 d內需要對發生衰竭的器官予以支持。肺臟、心血管和腎臟功能是SAP患者最易受累的器官，也是治療的重點,特別應該進行MDT合作協作救治。轉入ICU進行治療的指征是：
（1）持續性呼吸困難或心動過速者；
（2）入院6～8 h內對初始復甦無應答的呼吸衰竭或低血壓者；
（3）呼吸衰竭需要機械通氣者；
（4）腎功能不全需要透析者。
SAP發生急性肺損傷時可給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要動態監測患者血氣分析結果。當進展至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時可予以有創機械通氣。當患者病情好轉時儘早離線，避免出現呼吸機相關性肺炎、氣壓傷等呼吸機相關併發症。持續性腎臟替代療法(CRRT)的指征是SAP伴急性腎功能衰竭，或經積極液體復甦後持續12 h以上尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1。可根據病情選用合適的血液凈化方式。對於初期已給予足夠液體但循環仍不穩定並伴有無尿或者並發腹腔間隔室綜合征的重症患者可採取持續血液濾過或血液透析濾過。對於過度輸液、合併腎和肺嚴重併發症以及CT可見腹部多處積液的AP患者建議持續監測其腹腔壓力(IAP)。當IAP持續或反覆>12 mmHg時建議採取非手術治療(胃腸減壓、腹內減壓、改善腹壁的順應性、適量的補液以及控制循環容量)，目標是將IAP控制在15 mmHg以下。對於IAP>20 mmHg且非手術治療無效的患者，如同時存在器官功能障礙和衰竭風險，建議採用手術減壓。
3．倡導早期腸內營養的觀念：腸內營養是SAP患者營養支持的首選。腸內營養不僅能夠降低胰腺和胰腺外感染性併發症的發生率，而且還可以降低MODS發生率、外科干預率和病死率，因此，除非腸內營養不能耐受，否則應避免使用腸外營養。只要患者的血流動力學穩定，腸內營養應儘早開展。入院24～48 h內開始腸內營養不僅優於腸外營養，而且優於48 h後開展腸內營養。目前認為，採用鼻胃管和鼻空腸管兩種途徑在病死率、氣管誤吸、腹瀉、加重腹痛和滿足能量需求等方面差異均無統計學意義。鼻胃管途徑的優點是簡便和便宜。使用要素配方或者整蛋白配方的耐受性皆可，且效果相當。而包括精氨酸、谷胱甘肽、核苷酸以及魚油等免疫增強成分的配方，雖然近年備受關注，但效果尚未能得到證實。
三、明確了重症胰腺炎胰周積液的新分類及其處理策略
SAP患者易出現胰腺液體積聚（pancreatic fluid collections, PFCs)局部併發症。2012年亞特蘭大分類將病程4周內PFCs區分為急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）和急性壞死性液體積聚（acute necrotic collection，ANC）。病程4周後的APFC一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊腫，ANC被囊壁包裹成為包裹性壞死（walled off necroses，WON）。胰腺液體積聚易發生胰腺壞死和（或）繼發感染，是SAP後期死亡的主要原因。
1．假性囊腫或包裹性壞死的區分：在增強CT圖像上，假性囊腫或WON都有明確的囊壁完全包裹，胰腺假性囊腫表現為邊界清楚的圓形或橢圓形密度均勻的液體，無非液體成分；而WON則伴有大小不等的囊腔形成和不均勻的液體、非液體密度影（有部分可變為均勻的）。目前認為，一旦包裹性液體積聚內含有固體的壞死組織就應診斷為WON，而不應診斷為假性囊腫。因此按照這一定義診斷，假性囊腫的診斷應十分少見。
2．胰腺壞死感染的診斷：中國AP的MDT診治共識意見(草案)提出，一旦MSAP患者出現持續高熱(體溫>38.5℃)、血白細胞計數顯著升高等跡象，應高度懷疑血源性感染或胰周感染合併的膿毒血症，可通過靜脈血培養、血清PCT或G試驗檢測、CT提示胰周氣泡征等證實。目前認為，CT掃描發現氣泡征是診斷胰腺壞死感染的標準；穿刺術(FNA)應該選擇地用於抗生素治療無效或難以確定感染的臨床和（或）影像學特徵時。
3．重症胰腺炎抗生素使用指征：SAP患者後期死亡的主要原因是胰腺和胰腺周圍組織感染引起的MODS，因此感染是直接影響SAP治癒率的主要因素之一，但是否應常規予以預防性抗生素存在爭論。已有的薈萃分析結果表明，預防性使用抗生素並不能降低胰外感染的發生率和患者的病死率。過度使用抗生素還有可能增加抗生素相關性腹瀉和難辨梭狀芽孢桿菌腸炎的風險。但對於胰腺壞死範圍＞50%的患者，鑒於其較高的感染風險，可以考慮根據患者的具體情況預防性使用抗生素。
2013 ACG提出了AP患者應用抗生素的指征：
（1）有證據表明存在胰腺或胰腺外的感染；
（2）對於懷疑存在感染性壞死的AP患者，可在CT引導下行細針穿刺（CTFNA）進行細菌染色加培養，或在獲取必要的感染物培養後，依據葯敏結果使用抗生素；
（3）在等待培養結果的同時，可謹慎使用抗生素，若培養結果為陰性則及時停葯。
我國AP的MDT共識意見則提出，抗生素的應用應遵循「降階梯」策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主及脂溶性強的藥物。推薦方案為碳青黴烯類、青黴素+β內醯胺酶抑製劑、第三代頭孢菌素+β內醯胺酶抑製劑+ 抗厭氧菌藥物和喹諾酮類。針對耐葯菌感染可選用萬古黴素(替考拉寧)、利奈唑胺、替加環素等藥物。療程為7～14 d，特殊情況下可延長應用時間。
4．急性胰腺炎胰腺周圍積液干預治療的指征與程序：目前認為，大多數APFC會自行吸收，APFC和假性囊腫僅在感染或有梗阻癥狀時才考慮穿刺引流，最佳的微創治療途徑是經皮穿刺引流。無菌性壞死型胰腺炎或WON則須依據臨床癥狀綜合判斷是否干預。
絕大多數無菌性壞死型胰腺炎可以經非手術治療好轉，甚至感染性胰腺壞死的患者，只要臨床平穩也可以無需干預。在等待胰腺壞死向WON演化的過程中最常需要干預的情況就是在足夠的內科治療下仍持續或出現新發的器官功能衰竭。相對少見的干預指征包括胃出口或十二指腸的梗阻以及膽道梗阻。干預治療應儘可能延遲至起病4周以後， 採取包括經皮或經胃穿刺引流，必要時行微創入路的壞死組織清除術的升階梯策略。
胰腺炎WON干預的指征包括感染、經非手術治療病情仍繼續惡化、胃腸道梗阻或膽道梗阻以及腫塊效應所致的持續疼痛。干預治療的方法首選內鏡下經胃壁引流或CT引導下經皮穿刺引流（PCD）。內鏡下經胃壁最好同時採用支架支撐。PCD的關鍵在於入路選擇。腹膜後入路是優選入路，應避開腸管和血管。應選擇12～24號的大導管引流，通常需要放置2個或以上的導管以便於沖洗引流。腹膜後入路形成的竇道還可以作為後期胰腺壞死組織清除術的通路。如果以上方法仍達不到效果可考慮手術。
綜上，我國制定的急性胰腺炎MDT共識意見（草案）經過2年的不斷實踐與認識，更加強化了AP多學科診治的重要性和複雜性，與當前國際上的重要指南保持一致，但在具體處理方法上又具有我國的特色，對進一步推動提高我國AP的診治水平將發揮積極作用。
作者：許建明 安徽醫科大學附屬第一醫院 來源：胰腺病雜誌
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