如何緩解消化道腫瘤十大癥狀

胃腸道（GI）惡性腫瘤非常常見，SEER數據顯示結直腸癌、胰腺癌和食管癌是主要癌症致死原因。多數GI腫瘤癥狀都與梗阻有關，手術姑息干預治療的併發症和死亡率非常顯著，因此內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、膽道和腸道支架等方法現已成為一線姑息治療手段。美國Johnson教授在J Palliat Med雜誌發文，介紹了最常用的10類用於緩解GI惡性腫瘤相關癥狀的干預手段。

Tip1

自膨式金屬支架持續緩解食管癌所致吞咽困難

近2/3進展期或不可手術食管癌患者表現為吞咽困難，進而出現體重下降和營養不良。有癥狀且不能行姑息性手術或放化療治療的患者應考慮內鏡下姑息治療，包括擴張、支架和放置飼餵管。擴張通常可暫時緩解吞咽困難，癥狀多在12-28天時複發，需要多次操作，增加穿孔風險，因此單獨擴張治療並不作為惡性腫瘤所致食管梗阻的一線治療。

自膨式金屬支架是目前非手術姑息治療食管癌梗阻的最常用方法。支架多由鎳鈦合金構成，有經驗內鏡醫師的支架放置成功率95%~96%。30%患者可出現早期和晚期併發症（術後超過1周），前者包括誤吸、支架錯位、食管穿孔、胸痛和氣道不暢，後者包括支架移位、腫瘤生長致支架再梗阻、出血、氣管食管瘺、胃食管反流和誤吸。放置支架後患者應流食或低渣軟食以避免食物影響支架，同時應抑制反流、注意誤吸。

Tip2

治療胃流出道梗阻

胃流出道梗阻（GOO）表現為進食後噁心嘔吐、腹脹和腹痛，高達20%的胰腺癌可發生GOO，其它惡性疾病和非惡性疾病也可導致幽門和近端12指腸梗阻。如患者出現典型GOO表現，首先應行X線檢查，若不能明確病因，應考慮CT檢查。支持GOO的影像學結果包括胃膨脹、液氣平和小腸無張力，靜脈增強CT可進一步明確梗阻病因。

一旦證實GOO，首先應禁食（NPO），鼻胃管減壓，靜脈補液。如梗阻由惡性疾病所致，如下選擇可供緩解梗阻癥狀：內鏡下放置支架、旁路手術、經皮胃造口管，內鏡超聲引導胃空腸吻合術（EUS-GJ）。內鏡下放置支架具體見Tip3。手術治療可長期緩解癥狀，預期生存超過6個月的患者應考慮使用，但手術干預為侵襲性治療，需患者狀態允許方可進行。放置胃造口管亦可促進排泄和控制癥狀，如有可能應同時放置空腸飼餵管。近期EUS-GJ應用較多，與旁路手術具有許多相同優勢，且侵襲性較小，不過多數醫學中心並不具備這項技術。

Tip3

支架解除12指腸梗阻

幽門或12指腸支架適合腫瘤所致幽門或12指腸梗阻產生的癥狀，大型研究證實技術成功率90%，癥狀緩解率80%。支架並不適合良性狹窄，因為大部分支架一旦放置後不能移除。存在如下情況時應考慮其它治療選擇：無相關治療經驗的醫師、上消化道內鏡不能橫貫梗阻、狹窄長度＞8cm、更遠處同時存在其它狹窄。其它治療選擇包括旁路手術、經皮GJ管放置或EUS-GJ。

需注意的是，支架多在放置後1-2天後膨脹，因此患者需了解癥狀不會在放置支架後立即改善。放置支架後飲食可由流食改為少渣飲食，應避免攝入新鮮蔬菜水果、水果泥和質硬的肉類。

Tip4

12指腸支架風險

多數幽門和12指腸支架成功放置後並不出現併發症，但的確存在一些早期或晚期風險。前者主要是與麻醉、支架放置和內鏡操作相關的風險，包括穿孔、出血、感染、誤吸和支架錯位，發生率0–4%。晚期風險包括穿孔、支架移位、腫瘤生長或食物導致支架阻塞。GOO癥狀改善後再次出現癥狀時，應注意支架移位或阻塞。腹平片可證實支架位置、是否有穿孔或阻塞表現。如懷疑移位或流出道梗阻，應重複內鏡檢查。

通過上消化道內鏡處理支架異常是可行的，但技術難度大，因此常常需要手術干預。食物造成的支架阻塞通常可經內鏡下移除，腫瘤生長致支架阻塞時可在支架內置入一新支架，或是對惡性組織進行消融治療。如支架無阻塞或移位，應考慮其它病因，如腸道運動性減弱等。

Tip5

支架解除膽道梗阻

膽道梗阻多由胰腺或膽管腫瘤所致，有時也可由其它腫瘤轉移導致。典型表現為黃疸，多不伴疼痛，有時瘙癢，食慾和體重下降很常見。膽道梗阻診斷需包括血總膽紅素和鹼性磷酸酶升高，影像學證實膽管擴張。

除非需立即手術，一線治療梗阻的方法通常為內鏡下支架置入，也可採用經皮經肝膽管造影置入經皮膽管引流（PBD），PBD是否作為一線治療應根據具體情況決定。確定內鏡下支架置入後，行ERCP置入金屬或塑料支架，塑料支架每3-6個月需更換以避免阻塞，金屬支架則無需更換（具體見Tip6）。金屬支架通常用於生命預期較長患者，如發生阻塞，可更換支架或在金屬支架內置入新的支架。

如ERCP支架置入不成功，姑息性治療選擇包括PBD或EUS引導支架置入，膽道旁路手術不優先考慮。EUS引導膽管引流是一項革新性技術，目前只在較大醫學中心可供選擇。患者選擇何種解除膽道梗阻的方法要結合醫師經驗和患者總的治療安排。

Tip6

不同類型膽道支架的併發症不同

通過ERCP置入膽道支架的併發症包括麻醉風險和ERCP操作風險，如出血、穿孔及ERCP相關胰腺炎，ERCP後胰腺炎發生率3–5%。支架本身相關併發症包括支架移位和阻塞，不同類型支架可發生支架特異性併發症。塑料支架直徑小，較金屬支架要更易發生阻塞，多發生於置入後3-6個月，因此需要按時更換。支架阻塞的典型表現是肝酶增高，總膽紅素增高，肝內膽管和近支架處肝外膽管擴張，膽管炎（發熱、白細胞增高和右上腹疼痛）。

金屬支架主要由鎳鈦合金構成，表面可有聚氨酯或硅樹脂覆蓋，無覆膜的支架易發生腫瘤阻塞。不同支架發生移位的頻率不同，有覆膜支架發生移位頻率更高。此外還應注意支架應置於膽囊管下游，否則阻塞後可導致膽囊炎。

Tip7

治療膽道支架阻塞

塑料支架阻塞的治療主要是內鏡下移除阻塞支架，重新置入新的塑料或金屬支架。因為塑料支架較早發生阻塞，因此適合生存期不足4個月患者，而覆膜金屬支架可保留更長時間。與塑料支架相比，金屬支架更難通過內鏡移除，最難移除的是半覆膜或裸支架，此類支架阻塞多由腫瘤生長所致，生長的腫瘤致支架錨定於膽管，因此很難移除。

以下幾種方法可用於治療腫瘤生長導致的支架阻塞。通常是清除支架殘骸，球囊擴張後，在舊支架內置入新支架，亦可採用射頻消融（RFA）使腫瘤組織壞死。如內鏡下治療不能緩解阻塞，則需經皮引流解除膽道張力。

Tip8

內鏡支架治療進展期結直腸癌梗阻

大約15–20%進展期結直腸癌患者出現結腸梗阻，某些盆腔腫物，如婦科惡性腫瘤也可外源性壓迫腸腔引起梗阻。結腸梗阻癥狀包括頑固性便秘、腹脹、噁心嘔吐。腹部平片或CT可證實結腸梗阻診斷，進一步評估需結腸鏡檢查。

結腸梗阻的治療包括手術分流，但手術可帶來一系列併發症和死亡，尤其是急診手術且患者狀態欠佳時。內鏡下減壓適用於不適合手術患者，包括置入自膨式金屬支架，成功率90–93%，併發症發生率＜5%，併發症主要包括支架阻塞和支架移位。穿孔也有發生，尤其右半結腸癌梗阻時。有經驗的內鏡醫師亦可行直腸支架置入，其禁忌證是梗阻距肛緣不足5cm，此時易發生排便失控、支架移位和直腸疼痛。

結腸支架治療結腸外惡性腫瘤所致梗阻仍有爭議，因其技術成功率較低且併發症更高，放置支架的作用仍有待探討。

Tip9

腹腔神經叢阻滯治療胰腺癌所致疼痛

胰腺腺癌最常見的癥狀是腹痛，通常為慢性、持續性鈍痛，需要阿片類藥物緩解，但同時會導致便秘、鎮靜、睏倦、噁心嘔吐等副反應。推測胰腺癌所致難治性腹痛是由於腫瘤侵犯腹腔或胰腺內部神經所致。在EUS引導下，行腹腔神經叢阻滯治療可緩解腹痛癥狀。

操作時，首先需鑒定腹腔動脈的主動脈起始處，在神經節附近注入100%乙醇以永久性消融腹腔神經節組織，或是注入曲安奈德暫時使痛覺消失，後者並不適合胰腺癌導致的難治性腹痛。治療作用可持續4-5周，但有報告可持續3個月。副作用包括出血、感染、腹瀉和低血壓，幾乎沒有癱瘓的報告。由於神經阻滯治療的有效性和良好安全性，推薦不可切除胰腺癌伴腹痛且需阿片藥物止痛或常規藥物療效不佳患者，應早期考慮進行EUS引導的神經阻滯治療。

Tip10

胃十二指腸管治療惡性疾病所致胃癱

許多進展期胰腺癌患者表現為胃癱相關癥狀。胃癱定義為胃排空延遲且無梗阻證據。胃癱癥狀與GOO癥狀相似，包括飽脹感、噁心嘔吐和厭食。雖然胃癱的病理生理學仍不清楚，但考慮與胰腺癌微轉移侵犯腹膜後神經有關。阿片治療可進一步加重胃動力削弱。

胃癱藥物治療包括動力葯，如胃復安5–10mg 3次/日口服，或紅霉素50–250mg 3次/日口服，但上述治療均有明顯副作用，需與患者明確溝通。如胃動力葯最大量仍不能改善癥狀，應考慮放置GJ管，GJ管置入可採用內鏡、手術或介入方法。GJ管的作用包括減壓、促進胃排空、暫時腸道營養。

結語

晚期胃腸惡性腫瘤患者的癥狀非常多，識別並治療這些晚期癥狀對改善患者生活質量非常重要。隨著非侵襲性技術的進步，使得晚期胃腸惡性腫瘤患者的姑息治療有了更多治療選擇。

編譯：月下荷花 來源：腫瘤資訊

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