血脂管理，我們在路上
近日，一場別開生面的血脂管理專家討論會在北京航天中心醫院成功舉行，會議由北京航天中心醫院丁春華教授主持，與會的心血管領域專家就近年國內外指南中血脂管理的相關進展及臨床實際案例進行了深入討論，令與會者受益匪淺。下面我們將分享討論會中的兩個精彩報告，一起來聊聊血脂管理的事兒。
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總體心血管危險評估及其在臨床實踐中的應用
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報告者：首都醫科大學附屬北京安貞醫院
劉靜教授
劉靜教授
中國人群心血管病主要危險因素的流行現狀
2017版《中國心血管病報告》指出，我國人群死亡中約五分之二可歸因於心血管病，提示我國心血管防控形勢嚴峻。
隨著預防關口的前移，臨床主張在更早期危險因素還沒有出現之前即啟動預防，通過生活方式干預、宏觀環境調整，甚至未來有望通過基因治療預防危險因素的出現，這就是心血管病的零級預防，即預防心血管病危險因素的發生。而一旦高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管病危險因素出現後，即需啟動一級預防，以期預防心血管事件的發生。進一步當冠心病、腦卒中、周圍動脈疾病等臨床事件出現後，隨即將啟動二級預防，預防殘疾、死亡等不良後果的出現。因此，控制危險因素是心血管病預防的關鍵環節。
我國人群總膽固醇水平由2002年的3.81 mmol/L上升至2012年的4.50 mmol/L，這樣大幅度的上漲與我國人群外源性膽固醇攝入增加有關，但與此同時我國成人高膽固醇血症（總膽固醇≥6.22 mmol/L）知曉率、治療率和控制率不佳。
高血壓方面，2018年最新發布的我國「十二五」高血壓抽樣調查結果顯示，我國≥18歲成人中2.45億患有高血壓；近年來高血壓知曉率、治療率和控制率均有所上升，但仍不盡如人意。
此外，在糖尿病患病率和糖尿病前期檢出率方面，2013年中國糖尿病患病率達10.9%，糖尿病前期患病率達35.7%；但我國人群糖尿病知曉率仍較低，令人堪憂。
為什麼進行總體心血管危險評估
心血管風險隨危險因素水平的升高而升高，多重危險因素共同作用可顯著增加心血管病的總體風險，總體風險越高降脂治療獲益越大。
如何進行總體心血管危險評估
總體心血管危險評估是指根據心血管病多種危險因素的水平高低和組合來預測一個人未來（五年、十年或餘生）發生心血管病急性事件的概率。總體心血管病危險評估的基礎是基於長期隊列研究建立的數學模型。
目前國際廣泛使用的心血管危險評估模型和工具包括Framingham Risk Score（FHS）、Systematic Coronary Risk Evaluation（SCORE）和ACC/AHA Pooled Cohort Equations（PCE）等。但國外的風險因素評估工作並無法完全適應中國人群的現狀，基於此，2016版《中國成人血脂異常防治指南》即推出了適合中國人群的總體心血管危險評估流程。
2016版《中國成人血脂異常防治指南》基於ASCVD總體危險評估的血脂異常治療原則包括：①總體心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎；②臨床上應根據個體ASCVD總體危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療和確定調脂治療的目標值；③總體心血管危險評估應按推薦的流程進行；對年齡低於55歲人群應關注心血管病餘生危險。
小結
我國人群高血壓、血脂異常等危險因素水平持續上升，而知曉率、治療率和控制率仍較低。
總體心血管病危險評估是決定危險因素干預策略的基礎；2016《中國成人血脂異常防治指南》以來自我我國人群的證據為基礎，更新了構建風險評估模型的方法，引入了餘生風險的評估，並最終確定了風險評估的流程。
總體心血管病危險評估應按推薦的流程進行，並根據ASCVD危險分層來確定調脂治療的目標值。
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如何兼顧降脂治療的有效性和安全性
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報告者：北京航天中心醫院
韓雅蕾副主任醫師
韓雅蕾副主任醫師
病例簡介
女性，45歲，主因「體檢發現血脂異常1周」在門診就診。患者1周前體檢時發現甘油三酯及膽固醇水平升高，無胸悶、胸痛、頭暈、噁心、嘔吐等不適。自發病以來飲食、睡眠可，夜間打鼾明顯，大小便正常。
既往史、個人史及家族史
高血壓病史1年，最高160/100 mmhg，口服硝苯地平緩釋片II治療，血壓未監測；否認其他病史。否認吸煙及飲酒嗜好；經期規律。母親患高脂血症，父親高血壓病史。
入院查體
身高 165 cm，體重71 kg，體質量指數（BMI）26.1kg/m2。血壓（BP）155/95 mmhg。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕啰音，心界不大，心音有力，心率（HR）84 bpm，節律勻齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹稍膨隆，質軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢不腫。
輔助檢查
血脂：甘油三酯（TG）2.34 mmol/L↑，總膽固醇（TC）6.2mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.20 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.98 mmol/L↑。血尿酸（SUA）401.8 μmol/L↑。肝腎功能、電解質正常。糖化血紅蛋白：6.0%。空腹血糖：5.6mmol/L。
超聲心動圖
室間隔厚度8 mm，左室後壁厚度8 mm，左室舒末內徑40 mm，左室射血分數57%，左室舒張功能減低（二尖瓣口血流A峰＞E峰）。
頸動脈超聲
雙側頸動脈中內膜增厚伴左側斑塊形成。
動態血壓
晝夜雙期血壓符合異常，動態血壓呈非杓型改變（見圖1）。
圖1 動態血壓24小時趨勢圖
病例分析
①中年女性，新發疾病；②混合型高脂血症，LDL-C＞3.4 mmol/L；③高血壓3級；④高尿酸血症；⑤頸動脈粥樣硬化；⑥超重；⑦ASCVD風險評估為低危即10年發生ASCVD風險＜5%（高血壓＋LDL＞3.4 mmol/L＋0個危險因素，見表1）。
表1 10年ASCVD發病風險評估
該患者初次在我院就診後給予ACEI＋α/β阻滯劑聯合控制血壓，給予阿托伐他汀鈣20 mg/晚降低LDL-C。並於服藥6周後門診複查。血壓達標（BP 128/75 mmhg，HR 72 bpm），血尿酸水平恢復正常；甘油三酯、總膽固醇水平均較前下降，其中LDL-C降低至2.95 mmol/L，均提示降壓、降脂治療有效。但是，與用藥前比較，患者空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平均較前升高（見下文表3）。
患者疑問
空腹血糖及糖化血紅蛋白水平升高的原因是什麼？
如何處理？
本患者血脂控制的目標是什麼？
分析&思考
該患者的血糖水平及糖化血紅蛋白水平的變化是在開始服用新處方藥物之後，故首先應除外藥物相關因素可能。在患者新加用的治療藥物中，文獻報道他汀類藥物長期服用有增加新發糖尿病的危險，發生率約10%～12%，屬他汀類效應。
2016年修訂的中國成人血脂異常防治指南[1]認為：他汀類對心血管疾病的總體益處遠大於新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類治療適應證者都應堅持服用此類藥物。
儘管這是他汀的類效應，但不同種類增加新發糖尿病、增加糖化血紅蛋白含量的風險有所不同。一項薈萃分析[2]共納入15項匹伐他汀的臨床研究，共4815名患者，研究發現匹伐他汀對FBG（空腹血糖）、HbA1c（糖化血紅蛋白）及新發糖尿病都沒有影響。
而LIVES研究[3]作為一項納入20279例日本患者，隨訪104周的大規模觀察研究，主要對使用匹伐他汀1～4 mg/d治療高膽固醇血症患者的前瞻性上市後監察，結果顯示該研究中匹伐他汀使糖尿病患者HbA1C水平有顯著降低。因此，對於該患者可以嘗試換用匹伐他汀治療。
該患者ASCVD風險評分為低危，根據2016中國血脂指南[1]中對不同ASCVD危險人群降LDL-C/非-HDL-C 治療達標值的推薦（見表2），該類人群LDL-C控制在3.4 mmol/L以下即可。
表2 同ASCVD 危險人群降LDL-C/非-HDL-C治療達標值
治療策略
經與患者充分溝通後我們進行了一個他汀藥物對糖化血紅蛋白、空腹血糖影響的個體化臨床觀察。
首先停用阿托伐他汀換為匹伐他汀2 mg/晚口服，6周後複查HbA1c、FBG、血脂四項等指標，結果發現：HbA1c、FBG恢復正常範圍，但LDL-C略有回升趨勢（見表3）。
隨後停用匹伐他汀，換為瑞舒伐他汀口服，6周後再次複查上述指標，結果顯示：LDL-C可達2.8mmol/L，但HbA1c、FBG再次升高。
最後，再次換回匹伐他汀口服，6周後再複查上述指標，可見HbA1c、FBG又一次恢復正常，血脂控制達標。
該過程中具體指標結果見表3。
表3 各種他汀對該患者血脂指標及HbA1C、FBG影響
通過對藥物治療效果及血糖相關指標觀察，可見對於該患者，他汀類藥物對降低LDL-C均有效，但在對糖化血紅蛋白和空腹血糖等作用上不同種類的他汀仍存在差異。
小結
儘管指南中提示他汀類藥物引起糖化血紅蛋白或血糖升高是類效應，發生率低，但臨床中仍不應忽視不同種類他汀之間存在的個體化差異；
藥物治療的有效性與安全性在臨床實踐中同樣重要，我們應該更好的了解每類藥物的特性，在治療中為患者提供個性化的建議。
參考文獻
[1] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J]. 中國循環雜誌, 2016, 16(10): 15-35.
[2] Vallejo-Vaz A J, Kondapally Seshasai S R, Kurogi K, et al. Effect of pitavastatin on glucose, HbA1c and incident diabetes: A meta-analysis of randomized controlled clinical trials in individuals without diabetes[J]. Atherosclerosis, 2015, 241(2): 409-418.
[3] Kurihara Y, Kawakita D K, Nagasaka Y. A Large-scale, Long-term, Prospective Post-marketing Surveillance of Pitavastatin (LIVALO Tablet) LIVALO Effectiveness and Safety (LIVES) Study[J]. 薬理と治療, 2008, 36(8): 709-731.
