麻醉科3例用藥差錯原因分析及預防

作者

齊夢迭, 趙君, 王海鶯, 周曉霞, 嚴敏, 鄭周鵬

（江大學醫學院附屬第二醫院麻醉科）

用藥差錯(medication errors, ME)是指醫務人員、患者或消費者在藥物使用過程中發生的任何可能導致藥物不合理應用或對患者造成傷害的可預防的事件[1], 其在臨床工作中普遍存在, 有研究報道27%～54%的住院患者經歷過至少一次的ME[2]。麻醉醫生由於其特殊的工作環境, 緊急情況下必須快速做出決策並實施, 如果此時用藥過程均由單人實施, 缺少雙人核對環節, 那麼發生ME的風險將大大增加。Cooper等[3]綜合分析了7年內報道的麻醉ME, 發現其主要發生在門診手術室、手術室及復甦室, 且圍術期患者的危害性是非手術患者的3倍。因此, 找到並分析麻醉ME的主要原因, 採取相應的干預措施以減少或避免圍術期ME, 是提高醫療安全的重要措施。現將近年來發生在浙江大學醫學院附屬第二醫院的3例麻醉ME不良事件報道如下, 以進一步分析其發生原因並採取改進措施。

病例1

患者, 男, 33歲, 身高172 cm, 體質量74 kg, 術前診斷: 髕骨骨折, 擬行「右髕骨骨折切開複位內固定術」, 既往史無特殊, 術前輔助檢查無明顯異常, 麻醉方式選擇硬膜外麻醉。術後鎮痛方式為經靜脈患者自控鎮痛(PCIA), 主管麻醉醫生醫囑中鎮痛泵配方為: 舒芬太尼100 μg, 稀釋至100 mL, 背景劑量: 2.5 mL/h, 患者自控鎮痛(PCA)劑量1.5 mL/次。麻醉助手填寫疼痛記錄單後去藥品間領取舒芬太尼, 藥品間當班人員發放了一整盒舒芬太尼(規格: 100 μg/支)共10支。因麻醉助手另有其他事務, 遂把舒芬太尼交由另一位麻醉科住院醫師幫忙配置鎮痛泵, 接班住院醫師未仔細核對醫囑和藥品, 將10支舒芬太尼誤認為是芬太尼(2種藥物為同一廠家生產, 包裝和外形相似), 全部配入鎮痛泵, 隨後將鎮痛泵和空安瓿交給主管麻醉醫生。主管麻醉醫生查看藥物空安瓿和疼痛記錄單後, 發現鎮痛泵內藥品種類、劑量明顯錯誤, 囑接班麻醉醫生重新配置鎮痛泵, 並上報不良事件。

病例2

患者, 男, 53歲, 身高176 cm, 體質量79 kg, 術前診斷: 垂體瘤, 擬全麻下行「內鏡經蝶骨垂體病損切除術」。既往高血壓、高血脂病史, 服藥血壓控制在145~109/65~85 mmHg。術前各項檢查、檢驗結果基本正常。入室血壓(BP) 180/100 mmHg, 心率(HR) 58次/min, 脈搏血氧飽和度(SpO2) 97%。術前備硝酸甘油50 μg/mL, 去氧腎上腺素100 μg/mL, 局麻下行橈動脈穿刺進行有創血壓監測。三方核查無誤後開始全麻誘導, 靜脈注射咪達唑侖3 mg, 舒芬太尼40 μg, 依託咪酯14 mg, 羅庫溴銨50 mg, 誘導過程平穩, 插管後BP 135/73 mmHg, HR 55次/min。主管麻醉醫生囑麻醉助手地塞米松10 mg靜脈注射, 麻醉助手隨即抽取藥物, 靜脈注射10 mg地塞米松後, 患者HR突然由54次/min升至125次/min, BP升至250/130 mmHg, 並間斷出現室顫, 主管麻醉醫生考慮誤用腎上腺素, 即刻8%七氟醚吸入加深麻醉, 硝酸甘油、 艾司洛爾控制心率降血壓, 處理2~3 min後BP緩慢下降至130/80 mmHg左右, HR 85次/min, 恢復竇性心律。同時, 巡迴護士翻查銳器盒, 發現有腎上腺素注射液和地塞米松注射液空安瓿各一支, 同時檢查藥品車, 在標記為「地塞米松」的儲存區域內又發現了2支腎上腺素注射液; 麻醉助手給葯前只核對了一支安瓿, 另一支未核對, 認為也是地塞米松。患者生命體征平穩後繼續手術, 術後順利拔管, 術後第5天出院, 隨訪無特殊。

病例3

患者, 男, 71歲, 身高173 cm, 體質量60 kg, 術前診斷: 食道癌, 擬全麻下行「左剖胸食管癌根治術」, 氣管導管選擇37號左側支氣管導管。既往史無特殊, 輔助檢查無明顯異常。入室後常規心電監護顯示: HR 65次/min, BP 175/85 mmHg, SpO2 98%。術前在局麻下行動靜脈穿刺, 穿刺過程順利。麻醉誘導前主管麻醉醫生囑靜脈注射阿托品0.5 mg, 麻醉助手遵醫囑使用後, 發現患者BP升至220/110 mmHg, HR無明顯變化, SpO2下降, 最低至60%, 呼之不應, 立即面罩加壓給氧, SpO2逐漸回升, HR 80次/min, BP仍在200/110 mmHg左右波動, 3~5 min 後患者恢復意識及自主呼吸。繼續吸氧觀察15 min後行常規麻醉誘導插管, 術中仔細核查藥物、安瓿、注射器時, 發現術前準備備用藥物時, 抽取琥珀膽鹼的注射器誤貼了阿托品的標籤, 導致用藥錯誤。該患者手術過程順利, 術後送入監護室, 第2天順利拔管, 術後1周出院, 無後遺症。3期齊夢迭, 等. 麻醉科3例用藥差錯原因分析及預防。

討論

上述3個病例均屬於手術室內發生的麻醉科ME不良事件且屬於Ⅲ級麻醉不良事件(未造成後果事件)[4]。病例1和病例2均是由於未核對安瓿, 病例3是由於藥品標籤粘貼錯誤, 雖最終未對患者造成明顯傷害的後果, 但都可能對患者造成嚴重的、甚至致命的傷害, 再一次給麻醉醫生的日常工作敲響了警鐘。

有研究報道, 麻醉ME發生率高達0.75%[5], 其在兒童和老年患者的發生率更高, 危害性更大[6-7]。發生率較高的ME事件依次為標籤錯誤、劑量不當、沒有給葯[8]。麻醉ME中涉及最多的藥物包括肌肉鬆弛葯、抗生素、阿片類藥物、鎮靜葯、血管活性葯、吸入麻醉藥和局麻藥。發生ME的主要原因包括: 沒有檢查或錯誤識別安瓿與標籤、注意力不集中或缺乏警覺性、工作壓力和缺乏有效溝通[3]。另外, 麻醉醫生用藥從開具醫囑、 配置、 標記到給葯往往由一個人完成, 這增加了ME的風險[9]。

研究指出, 已發生的麻醉相關不良事件中, 有41%的不良事件是可預防的[10]。針對ME的原因, 提出了改進和預防的措施, 例如: 使用自動麻醉藥品車減少取葯及記錄錯誤; 設計麻醉藥物模板, 通過編輯程序識別注射器來進一步確定注射藥物的準確性; 使用預充式注射器; 分離相似藥品的儲存、限制高危藥品的庫存、條形碼標註藥物及模擬教學; 雙人核對及電子核對等措施[11-15]。近年來有專家認為取消麻醉醫生自己配藥的傳統, 由麻醉護士進行專門的藥物管理, 使麻醉藥品的管理更嚴格, 使用更安全[16]。儘管以上研究措施有效降低了麻醉ME的發生率, 但是以上措施的廣泛普及應用還存在一些實際問題。

針對以上ME不良事件, 浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉科在藥品管理方面做出了以下改進措施:(1)再次強調嚴格執行麻醉藥品管理制度, 做到專人管理、專櫃加鎖、專用處方、專冊登記、專用帳冊; (2)重申在用藥前必須做到「5 Right」, 即right patient, right medication, right dose, right route, right time(正確的患者、藥品種類、劑量、給葯途徑和給葯時間)[17], 如手術間內只有一位麻醉醫生時, 應與護士或外科醫生核對後再用藥; (3)麻醉助手準備搶救藥物時, 應將空安瓿一併粘貼在注射器上, 待主管麻醉醫生核對後再將空安瓿丟棄; (4)相似藥品分開、隔層擺放; (5)加強對新入科人員的崗前培訓和入科教育, 熟知藥物準備及使用的安全流程; (6)鼓勵24 h內不良事件無責呈報, 及時發現、分析可能存在的原因並提出解決的辦法。

總之, 減少麻醉ME不良事件, 重點在於預防和監管, 將預防ME的制度與科室實際情況相結合, 制定適合本科室的藥物使用流程和差錯預防措施, 使得麻醉醫生在藥物使用過程中達到系統化和標準化, 以此來減少ME, 保障患者安全。另外, 應鼓勵不良事件的無責呈報, 有助於針對麻醉ME的原因、 發生率及預防措施進行深入的研究, 這對麻醉用藥的質量控制和安全管理具有重要的意義。

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