萬萬沒想到的十條抗感染新知識

譯者簡介

孫章萍

營口市中心醫院

火鳳凰翻譯組成員

2017年3月加入FPTG

原文2018年6月22日發表於Intensive care medicine雜誌

以前大多數研究報道都認為，肺炎鏈球菌是社區獲得性肺炎（CAP）的主要病因。但最近一項敏感分子檢測分析結果顯示，病毒才是那些需要住院的重症肺炎的主要病因，而鼻病毒感染最常見。因此，當我們遇到重症肺炎患者時，應採取多通道PCR來檢測呼吸道病毒，抗病毒治療（例如西多福韋）或免疫球蛋白有望成為新的治療方法。

數十年來，想要獲得患者的病原體培養及葯敏試驗結果，我們至少需要等48-72小時。而現在只要通過基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜（MALDI-TOF），最快6小時就能診斷出病原體，這給臨床治療帶來了巨大幫助。接下來的研究應著眼於如何能夠在床旁快速明確病原體的耐葯表型。

一直以來，我們都強調避免使用體外葯敏試驗中已提示為耐葯的抗菌藥物。然而當病原體除了耐葯的抗菌藥物而別無其他藥物可選時（如耐碳青黴烯類的肺炎克雷伯菌），我們只能根據最小抑菌濃度（MICs）來調整治療方案。最新研究發現，在聯合一種敏感藥物如替加環素、多粘菌素或磷黴素的基礎上，我們或許可以通過增加碳青黴烯類藥物劑量或延長給葯時間來達到治療效果。研究還表明，同時使用兩種碳青黴烯類藥物（美羅培南2g q8h+厄他培南1g q12h）可有效治療產KPC酶的肺炎克雷伯菌引起的肺炎，其中設立的對照組為多粘菌素450萬單位q12h（負荷劑量900萬單位）、慶大黴素5-7mg/kg qd、替加環素100mg q12h（負荷劑量200mg）。

目前開展的關於膿毒症治療的隨機對照試驗並沒有納入個體化治療，而最新研究顯示，某些膿毒症亞組的患者對治療的反應存在明顯差異。下一步研究應將ESCMID做出的建議朝著膿毒症個體化治療方向進行完善。

許多重症監護集束化治療中都將洗必泰漱口當做呼吸機相關性肺炎（VAP）的重要預防措施。但最新研究結果卻表明，洗必泰漱口可能會增加住院患者的病死率，而且也並不能證實洗必泰漱口可以明顯降低VAP風險。這些研究讓我們不得不重新審視，是否應該仍然常規應用洗必泰漱口。

根據藥物適應症，如氨曲南或妥布黴素用於治療囊性纖維化，基於霧化途徑可以預防和治療呼吸道感染，很多臨床醫師將這些葯以霧化形式來治療機械通氣患者的呼吸機相關性氣管支氣管炎及VAP。最近，這種方式被認為或許可以治療MDR假單胞菌或不動桿菌的感染。有觀察性研究結果支持這一觀點，而且很少有相關的不良反應報道。然而，在機械通氣的條件下，結果就並非如此了。研究顯示，它會導致支氣管痙攣、缺氧及其他呼吸道併發症。因此ESCMID認為，證明這種霧化治療方式有效的證據不足，而且呼吸道併發症較多。下一步研究中應該使用網膜霧化器，並採用標準化的研究方案，將先前定義的臨床結局作為研究觀察終點。

最近一項關於鮑曼不動桿菌VAP的研究結果顯示，使用負荷劑量的多粘菌素並不能改善臨床結局，而且與腎毒性相關。其他作者認為，在MDR感染的治療中，即使是低治療劑量範圍內的多粘菌素也存在腎毒性。另一項關於MDR假單胞菌肺炎的研究表明，在高度耐碳青黴烯類（MIC5016mg/L）菌株所致肺炎的機械通氣患者中，應用多粘菌素（或丁胺卡那黴素）並不能降低病死率。對於這樣的患者，我們應該選擇其他新型抗菌藥物，比如頭孢洛扎-他唑巴坦。自從抗菌藥物暴露後，臨床中出現了越來越多由多粘菌素敏感轉為耐葯的菌株。已經有研究證實，在臨床抗菌藥物選擇壓力下，這些菌株會被誘導發生高頻變異。

來自歐洲多中心ICU的大型觀察性研究發現，許多使用頭孢菌素的患者實際血葯濃度都比PK/PD目標值要低。這可能與機械通氣及膿毒性休克時分布容積增加有關。因此，當需要增加藥物劑量或延長給葯時間，甚至需要持續給葯時，個體化劑量的制定及監測至關重要。

流感的流行使呼吸道病毒的診斷技術得到快速發展，目前大部分ICU都配備了相關設備。因此，許多以前爆發過但未能診斷出病因的重症肺炎都得以明確，而且奧司他韋成為這類患者的標準治療。但這些在2009年流感大流行爆發之前都是不可能實現的。有研究發現，伴有低CD4/CD8及血小板減少症的患者可能會繼發侵襲性肺麴黴菌病。因此有人建議對於嚴重淋巴細胞減少的患者應使用泊沙康唑進行搶先治療，但療效還需要進一步地隨機臨床試驗加以確定。

埃博拉病毒病的治療管理受爆發疫情國家的條件限制，過去西非國家爆發疫情的一些患者被送至歐洲救治或伴有繼發疾病，他們都是在設備齊全的ICU中進行治療的。因此倖存者可能都接受了更積極的液體復甦策略，如此，肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征看似與埃博拉病毒感染有關。

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