李瑞傑：心房顫動圍轉律期的抗凝處理

編者按：2018年6月10日，在2018東北心血管病論壇（NCF）心律失常藥物規範化治療論壇上，北京第一中西醫結合醫院李瑞傑院長以「心房顫動圍轉律期的抗凝處理」為題，向與會者詳細介紹心房顫動（AF）患者圍轉律期抗凝處理的過程和意義。

北京第一中西醫結合醫院 李瑞傑院長

AF的病因和分類

2012年ESC指南將瓣膜性AF定義為風濕性心臟瓣膜疾病（二尖瓣狹窄為主）與心臟瓣膜置換術後的AF類型。2014年AHA/ACC/HRS指南中，將非瓣膜性AF定義為在不合併風濕性二尖瓣病變、機械或生物瓣膜置換術以及二尖瓣成形術的情況下出現的AF類型。

AF治療策略

AF的治療主要從兩個方面入手，即心率控制和節律控制。心率控制主要通過藥物治療（β-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑）減緩房室結傳導，在房室結消融後植入起搏器來實現。節律控制的方法包括抗心律失常藥物（AAD）治療、直流電復律、導管射頻消融術以及外科迷宮術（MAZE術）。

卒中是AF最主要的危害，與普通人群相比，非瓣膜性AF患者的卒中風險增加5倍，瓣膜性AF患者卒中風險增加達17倍，同時AF患者卒中後，中重度致殘及死亡的比例將近60%。因此，抗栓治療是AF治療管理的核心部分。統計顯示，卒中已經成為我國人民第一位的疾病死亡原因，所有卒中患者中，AF的比例為15%。可以說，所有AF治療策略的最終目的，都是在減少AF癥狀的基礎上，進一步減少血栓栓塞事件。

AF患者進行抗凝治療的重要意義

此前，臨床研究發現，人體的血栓主要來源於兩個部位，一是左心房，這裡容易產生附壁血栓；二是左心耳。左心耳血栓產生的主要原因是，左心耳沒有進行完全排空，導致血液在左心耳淤積，或肌小梁凹凸不平容易使慢血流產生漩渦和流速減慢，或隨左心耳不斷增大，其充盈及排空速度逐漸降低。

AF患者主要通過藥物進行抗凝治療，根據用藥途徑的不同可分為口服抗凝葯和靜脈注射抗凝葯2個類型。口服抗凝藥包括華法林和新型抗凝藥物（NOACs），後者以因子Xa抑製劑和凝血酶抑製劑為主。靜脈注射抗凝藥包括普通肝素和低分子肝素。

AF復律患者的抗凝治療

隨AF患者心房收縮力增加，血栓隨血液在體內運動，患者心房電活動恢復正常，但左心房和左心耳機械運動功能不能立即恢復，出現心房頓抑現象，最終導致自發復律。

此類急性復律的AF患者進行抗凝治療時，應注意根據患者情況採取不同措施。

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AF急性復律的抗凝治療

患者如果出現持續時間≤48小時的陣發性AF，應在復律前進行全身肝素化抗凝治療（或NOACs），全身肝素化治療的劑量是1.7 mg/kg，如果換成低分子肝素，則劑量為每次100 IU/kg Q12 h。患者轉律後，如果有卒中危險因素，應繼續堅持長期抗凝治療；如果無血栓栓塞危險因素，應停用抗凝葯。

血栓栓塞危險因素包括慢性心力衰竭/左室功能障礙、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中/TIA/血栓栓塞病史、血管疾病、女性等，具體評分規則如下圖所示。

眾多指南推薦使用CHADS2評分評估卒中風險。對於評分為0的患者，屬於卒中低危人群，可不進行抗凝治療；對於評分為1的患者，屬於卒中中危人群，可使用華法林或阿司匹林；對於評分在2及以上的患者，屬於卒中高危人群，其卒中風險在3%/年以上，一律應進行華法林或NOACs治療。臨床要注意對抗凝患者進行出血風險評估，HAS-BLED評分標準如下圖所示。根據ESC2012指南，當患者的HAS-BLED評分＞3時，應當加強對患者的抗凝監測。

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48小時以上伴有血流動力學不穩定的AF

如果患者的AF持續時間＞48小時（或時間不明），同時伴有血流動力學不穩定，臨床應立即進行復律治療，並儘快啟動抗凝治療（全身肝素化），在患者復律後仍應繼續抗凝治療，治療方式轉為銜接性華法林（INR2~3）治療,維持時間至少4周。對於後續是否開展長期的抗凝治療，取決於患者是否存在卒中的危險因素。

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AF擇期復律的抗凝治療

如果患者的AF持續時間≥48小時（或持續時間不明），應按照指南要求進行「前3後4」的抗凝治療，即復律前先抗凝治療3周，復律後繼續抗凝治療4周。

復律前的3周抗凝治療，要使用華法林（INR2.0~3.0）或NOACs（IIa C）治療，使心房內血栓溶解（消失）或機化，最終預防新的血栓產生。

復律後仍要堅持4周抗凝治療，原因是左右心耳節律收縮延遲恢復，仍處於頓抑狀態（心房頓抑），同時也是為預防新的血栓產生。

對於CHADS2評分≥2的患者，應當堅持長期抗凝治療。

直接進行經食管心臟超聲檢查（TEE）的患者，如果其左心耳或心房無血栓徵象，可進行全身肝素化至血栓消失後轉復（同急性復律），電復律後應維持抗凝治療至少4周。

AF導管消融術與血栓栓塞

臨床上導管消融術後出現血栓栓塞的病例屢見不鮮，我們不禁懷疑，這究竟是什麼造成的，是與未進行規範化抗凝治療有關，直接與導管操作技術有關，還是與左心房失去收縮能力有關。研究顯示，導管消融術後的主要併發症及發病率如下圖所示。

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術前抗凝治療

由於導管消融術的操作會導致血栓脫落，同時左心操作又容易造成血栓形成，因此臨床應在患者術前給予抗凝治療。術前抗凝的具體流程為，術前48小時進行常規TEE檢查，明確左心房是否有血栓（關於CT能否替代TEE，臨床仍存在爭議）。如果有血栓證據或懷疑存在血栓，必須進行正規抗凝治療3個月以上，複查TEE證實血栓消石後再行射頻消融術治療。根據2015HRS/EHRA/APHRS導管和外科消融專家共識，對於持續性AF及CHADS≥1的陣發性AF患者，推薦進行口服華法林（INR2.0~3.0）或NOACs治療至少3周，術前3~4天用普通肝素或皮下注射低分子肝素代替，術前12小時停用；對於CHADS=0的陣發性AF患者，推薦進行阿司匹林75~325 mg/d口服治療，術前3~4天用皮下注射低分子肝素代替，術前12小時停用。

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術中抗凝治療

需要進行術中抗凝治療的原因是，導管介入和消融創面均會啟動人體的凝血作用機制。具體治療途徑為，穿間隔完成後一次性給予普通肝素5000~8000U或按照80~100U/kg的標準治療，首劑治療後每小時追加1000U普通肝素，同時避免使用抗血小板藥物，在左心房所有導管撤離後停止。治療時應注意肝素鹽水持續沖左心房穿刺鞘，左心房穿刺鞘不能長期空置，鞘內置入或交換導管前一定要回抽，患者神志是否異常等。

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術後抗凝治療

術後早期是血栓形成的高危時期，心房創面和皮下膠原暴露也易導致血栓形成，因此需要對患者進行術後抗凝治療。具體流程為，拔除鞘管後當晚或次日早晨使用華法林或NOACs治療，維持至少2個月；術前未進行抗凝治療或INR未達標患者，達標前繼續使用低分子肝素或普通肝素抗凝治療，其中出血風險較高的患者，推薦低分子肝素的用量減半（1 mg/kg降至0.5 mg/kg，每日2次）。

但關於術後是否需要長期抗凝尚存在爭議，多數醫療機構採用的是相關指南推薦的方案，其中對於CHADS2≥2的患者，不推薦術後停用華法林。

（來源：《國際循環》編輯部）

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