大道至簡古中醫，人人都能讀懂的「傷寒論」，白話註解，連載17

俠醫世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背裡面的藥方和病症，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對症組方的思維邏輯，只有領悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫。

原文：

29 傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳既伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。

甘草乾薑湯方

甘草 四兩（炙） 乾薑 二兩

上二味，以水三升，煮取一升五合，分溫再服（一天分兩次服）

芍藥甘草湯方

白芍藥 甘草（炙）各四兩

上二味，以水三升，煮取一升五合，分溫再服。

調胃承氣湯方

大黃 四兩（去皮，清酒洗） 甘草 二兩（炙） 芒硝 半升

上三味，以水三升，煮取一升，內芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。

四逆湯方

甘草 二兩（炙） 乾薑 一兩 半附子 一枚（生用，去皮，破八片）

上三味，以水三升，煮取一升二合，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。

註解：

此條闡述了病在陰證和陽證之間的轉化規律個治療方式。

首先是「自汗出，小便數」。說明這個病人的津液通過兩種主要途徑在大量地耗散。我們說過在《傷寒論》里區分陰證和陽證就是看津血的多少。這個病人「心煩」，這是津液虛的虛煩；「微惡寒」是脈微怕冷；「腳攣急」是筋失養了。

脈微；怕冷；筋發生攣急反應，腳伸不直了，這些證都指向津血虛，這就已經是明顯陷入陰證的指證了。這時「反與桂枝，欲攻其表，此誤也」。陰證不能攻表，因為在人體津液不夠的時候，人體的自然保護模式是先保里，先保內臟，這時候還用桂枝攻表以耗散津液，自然就是誤治了。

誤治的結果當然是造成津液更虛了，於是「得之便厥」，「厥」的意思是四肢冰冷，氣血已經不能夠往四肢走了，這是比較嚴重的陰證了。同時還有「咽中干，煩躁」，這兩個像是熱證，為什麼比較嚴重的陰證還會出現熱證呢？還是要說到人體的自保模式，當津血不夠的時候，人體就要亢奮起來，以加快津血的運行和生成，於是產生這種上火的反應，我們稱之為「虛火」，也就是津虛而有的火。咽喉是全身陰經的交匯點，所謂諸陰之匯，是需要大量津液滋養的，在這種情況下首先就會「咽中干」。還會「煩躁」，我們稱之為虛煩。虛煩也可以理解為大腦通過情志反應在調集津液。同時還會發生「吐逆」，因為胃部的津血供應不夠了，消化能力弱了，胃不受納了。這時候要「作甘草乾薑湯與之，以復其陽」，陽就是津液。

我們以前說過，表裡同病是要先表后里的，這裡也有惡寒表證，為什麼只用溫里葯呢？這又牽扯到另一個原則：「三陽病是先表后里，三陰病是先里後表」。這裡表證並不嚴重，所以治里就可以了，里陽溫胃氣，津液復，表證人體自己就解決了。

後世醫家碰到這種「咽中干，煩躁」的虛火虛煩的反應，處理方法一般都是滋陰請熱去煩。用藥通常是生地黃，麥冬，梔子，黃芩，黃連類藥物。這是不推求人體原理，不辨陰陽的結果。如果是陰證的虛火，仲景的處理方法先要用乾薑和甘草，來增加胃的生化能力，因為津液是不能只用滋陰葯直接補的，而主要是靠脾胃運化來吸收生成，這個原理前面已經解釋過了。所謂「甘溫除熱」說的就是這個。

但是這裡有個前提，要在陰證或者胃弱的情況下才可用此法。實熱證當然要下熱以存津。陰虛陽亢證則要用滋陰之法，也就是麥冬，生地黃了。這種陰虛陽亢證，實質是陰雖虛，陽熱卻亢盛得厲害，非虛火之標熱所能比，關鍵是脾胃不寒，不缺生化能力，甚至還有熱，所以可以滋陰以制陽。陰虛陽亢用脈來鑒別比較準確，一般脈會細數或虛大。「細」說明津液少，「數」說明有熱，陽氣亢；同理，脈虛是津液少，脈大也是陽氣亢。

這裡講一下陰陽的問題。在中醫運用的理解思維里，陰陽是一對互相制約，無時無刻不在尋求平衡的對抗力。陰陽是大概念，但也可以具象化來理解：陰是有形物質，是津血；陽是氣化物質，是熱能。

我們用數字模型來解釋一下陰陽。取五為中點平衡值，假設陰是五，而陽是九，這就是熱證；假設陰是二，而陽是四，雖然陽也偏少，卻相對陰還是多一點，也會有一點上火的感覺，這就是虛火；假如陰是二，陽是七，那就是陰虛陽亢了。那如果陰是八，陽也是八呢？這個人只是很強壯，體質偏熱，不會有病，因為陰陽平衡。那陰是三，陽也是三呢？這個人只是很虛弱，需要養氣血，也不至於有什麼太大問題。這就好比一個八十歲的老人，衰退了，陰陽俱虛了，但只要平衡，他也會很健康。人體無時無刻不在尋求陰陽的平衡。此陰陽平衡之理，不僅是天地運行之本，亦是人體運行之本。

「若厥愈足溫者」，意思是服了甘草乾薑湯後四肢不冰冷了，腳溫熱了，這時腳卻不能伸直，說明筋還是缺少滋養。為什麼會這樣呢？我們說過，《傷寒論》的治療法則是從陽引陰的，用藥物讓陽氣先生成，然後通過陽氣的運行帶動脾胃的運化來生成津液生成陰。可是，陽可以既有，陰卻不能速生，為了加快陰的形成，「更作芍藥甘草湯與之」。芍藥是負責陰成形的，炙甘草是直接補充脾胃津液的。為什麼要用炙甘草呢？因為《傷寒論》補陰始終不離脾胃，不逾越人體的自然生成機能。甘草乾薑湯在前，芍藥甘草湯在後，於是「其腳即伸」了。這個順序是不能錯的。中軸脾胃永遠是治病的前提和關鍵，就像車輪的車軸，汽車的發動機，後世之所以濫用滋陰寒涼葯就是忽略了中軸脾胃的作用。

在誤攻表傷了津液之後，也有可能發生另外一種情況，就是「若胃氣不和，譫語者」。這種情況是陽明病。陽明病嚴格意義上是指胃腸這個裡的區域發生了問題，現在多用於指里熱證，也就是腸胃中實。為什麼會「譫語」呢？腸胃有積滯，人體的自然機制就會調津液能量過去排除積滯；如果大腦因此缺少津液，人體就會譫語，也就是大腦的亢奮往回爭奪氣血。人體就是這樣來回在尋求平衡，既要用津液去攻邪，又要時時注意反過來保證重要部位的津液供應，這就是陽明裡熱證了，為什麼熱證的津液虛會發生這麼劇烈的癥狀，而寒證的津液虛則癥狀相對和緩呢？因為熱證消耗津液多，人體也亢奮，所以爭奪津液的反應大；陰證消耗津液少，人體趨於消極，所以很多陰證病人感冒了也不發熱不出汗。

陽明裡熱證雖然也大量消耗津液，之所以還在陽明範疇，本質上不是津液不夠的問題，而是津液分配不過來的問題。這也是陽明裡熱證和陰證的區別，也是陽明裡熱證的發病機制。這就意味著只要腸胃的積熱下了，津液就夠分配了，人體也就協調過來了，病也就好了。這時候要「少與調胃承氣湯」。為什麼是「少與」呢？因為服多了造成嚴重腹瀉，津液更傷了。這與治病不能大汗出，只能微汗一樣，津液傷了，又轉成其他情況的病了。所以調胃承氣湯里大黃雖然下了四兩，其實只讓你先服一點點，大便通了也就不用服了，方後註明了「少少溫服之」。

說一說調胃承氣湯里的大黃和芒硝這兩味葯。

大黃是植物的根莖，有走竄而寒涼的香氣。其香氣陰沉而趨下，有瀉下破瘀之力，既能下宿食，亦能下瘀血，用途很廣泛。

芒硝是礦物質，酸咸寒涼，是和大黃一樣性質峻烈的葯。其涼散之力類似於石膏，能達表，所以可用於去潮熱(潮熱者，顧名思義，像潮水一樣從里往表走之熱)；其散堅結的作用也很強大，同時具瀉下之力。在承氣湯里取其清熱軟堅結之力。

大黃擅長攻下破瘀阻，芒硝擅長去熱軟堅結，所以這兩味葯經常相須為用。

大黃的劑量《傷寒論》里一般用的都比較大。這裡用的是四兩，約六十克。但是要注意，這裡的大黃是酒洗過的，可見不是干品，而且並不後下，現在的醫生用大黃都要求後下，煎煮時間短。酒洗加煎煮時間長，大黃的瀉下作用會減輕，裡面還有一種止瀉收澀的作用，會隨之加強。這種葯煎煮得法，是有瀉下和收澀雙重作用的，並不是一味瀉下。這種葯的前驅力瀉下，後勁收斂，是種很難得的葯。有時候陰證的血瘀，用幾克酒大黃或熟大黃輔助，增加下淤血的力量，又不傷正，效果非常好。這裡的大黃寫著去皮，可能是生品，方後寫著「少少溫服之」，可見只喝一點點，並不是一下子全喝了，葯不達病在接著喝點，由此也可理解芒硝半升的劑量偏大的問題。

接著講下面的條文。用桂枝誤攻表傷了津液之後，「若重發汗，復加燒針者」，也就是繼續傷津液，於是陷入陰證了，「四逆湯主之」。四逆湯是太陰病之主方，內有三味葯，炙甘草，乾薑和生附子。

這裡著重說一下生附子。附子這個葯是有毒的，陽毒，號稱「扶陽第一葯」，陰證沒有它是不行的。生附子毒性更強。植物的所謂毒性其實是偏性，凡物皆有毒，看毒理報告，連蔬菜水果都有致死量，只是偏性弱，每千克體重的致死量很大而已。生附子一般必須煎煮一小時才可以服用。那煎煮一小時毒素就分解了嗎？當然不是全部分解，而是部分分解，我們治病靠的就是這種毒素，全分解了就沒用了。

這裡需要解釋一下植物毒素的問題。我們知道很多植物未煮熟的情況下都有毒，比如蔬菜里的扁豆，黃花菜。扁豆未煮熟毒死人的情況是有過的。植物毒素和化學毒素不一樣，植物毒素一般人體是可以辨認分解的，所以哪怕我們吃一輩子扁豆，裡面的殘餘毒素不會造成累積而肝腎衰竭。化學藥品就不一樣，化學藥品的毒素是化學合成的，人體很難辨認分解，所以西藥吃成肝腎衰竭的很多。附子，生半夏這樣的所謂毒性藥材只要不發生煎煮不當的急性中毒，長期服用，無論是中醫幾千年運用下來的經驗，還是現代實驗報告，沒有證據表明有嚴重問題。

附子和半夏這兩味葯，真治病不要用藥店裡的，那是用化學藥品制過的，已經成藥渣了，沒有療效了，而且還有化學毒素。現在的扶陽派，用附子動不動一劑葯就是幾百克也不見效，這就是用化學藥品，用所謂新方法炮製傳統中藥的結果。這是另一個中醫面臨的大問題，這裡不做深究。

附子這味葯大家可以找沒用化學藥品制過的試一試，咬一點點放嘴裡嚼，不要咽下去，立刻就會感覺到嘴麻，頭暈，後背發熱，說明它的走竄之力非常強。生附子擅長於走，擅長將陽氣四通八達。這就有一個弊病，陰證的病人首先是胃的生化能力弱，光用陽氣通行全身，胃不生化，豈不是更耗散氣血？所以在《傷寒論》里生附子一般和乾薑同用，乾薑是溫里，能促進脾胃的生化能力。炮附子在《傷寒論》里是可以單用的，因為附子炮過之後，其通行之力大減，其扶陽之力溫和而綿長，可防耗散之弊。

在四逆湯里，乾薑溫里，附子通陽，炙甘草建中補津液，共治太陰里寒。

原文：

30 問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸。後如師言，何以如此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病行象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

註解：

此條所講和前一條差不多，但是表述比較混亂。以脈論病更像是後人的說法，不像仲景的原文，可能有後人的筆墨摻雜其間，因而這條不做解釋。

如果中醫愛好者學習《傷寒論》，建議參考胡希恕，劉希彥版本《傷寒論》，必會受益匪淺！

人人都可以成中醫，未完待續！！！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！