西那卡塞在透析腎友骨折風險中的作用

與一般人群相比，透析腎友總的骨折風險和發生率是偏高的，但也存在一定的地域特點和群體特點，比如某一地區整體的骨折發生率很高，以及發生過骨折的腎友發生二次骨折的幾率仍然很大（這兩者和骨病管理有關）。有研究表明，10%-52%的透析腎友（國外數據，國內似乎沒有這麼高的報道比例）。影響腎友骨折風險的因素包括年齡,性別,營養不良,外周血管疾病，肌肉萎縮、精神藥物的使用等。而骨質和骨量的異常、生化指標的異常（鈣磷，甲狀旁腺素，鹼性磷酸酶）以及其他合併症方面的問題可能是導致腎友骨折的發病機制。CKD-MBD的複雜性和性質也可能使常規治療骨質疏鬆症和骨質減少的方案在腎友群體中無效甚至有害。

繼發性甲狀旁腺機能亢進與腎性骨營養不良有關。但是，通過積極治療繼發性甲狀旁腺功能亢進，是否真正減少了透析腎友的骨折發生率並沒有得出結論（儘管從邏輯上是合理的）。儘管磷結合劑和活性維生素D近些年的應用越來越廣泛，甲狀旁腺切除的數量也越來越多，但真正用來評估評估這樣的一些治療是否降低腎友的骨折風險的隨機對照試驗少之又少。在有實驗數據的少數幾個研究中，比如EVOLVE研究，在總共3883例腎友中（平均透析齡在45個月），共有622例被臨床事件委員會判定為真正的骨折事件（臨床確定，不一定需需要影像診斷），有493例腎友經歷了至少一例確診骨折(有影像確診)。59名腎友經歷了兩次骨折，29名腎友經歷了3次或更多的骨折，換算成年化發生率大概在4%，這一比例堪稱恐怖。而這一研究的設計初衷是比較西那卡塞以及常規治療繼發性甲狀旁腺功能亢進(磷結合劑加活性維生素D)的相對安全性和有效性，研究的主要綜合終點是全因死亡率和非致命的心血管事件，臨床骨折是一個關鍵的次要結局。但是由於該研究沒有在基線或任何固定的間隔對骨折進行篩查，也沒有例行地進行影像學分析以評估通常無癥狀的椎體骨折，所以幾乎可以肯定的是，在研究期間發生的所有骨折中，真正被確診的其實是一部分，有更多的腎友的骨折是被漏掉了的（這種情況在我的透析中心也有發現，腎友並無癥狀，只是由於體檢或者由於其他疾病進行椎體檢查時發現了椎體的壓縮性骨折）。而西那卡塞的應用，使得臨床骨折發生率降低了16-29%。

鑒於西那卡塞降低甲狀旁腺素釋放的作用機制，很容易推測可能是繼發性甲狀旁腺功能亢進的改善導致了觀察到的骨折率下降。而鹼性磷酸酶的基線升高(意味著更高的骨周轉率)和骨折之間的聯繫進一步證實了這一點。而且西那卡塞的使用和通過甲狀旁腺切除術（美國數據）帶來的骨折風險獲益是相似的。然而，PTH作為異常骨的生物標誌物的重要性是有爭議的，多個研究顯示骨折的風險和PTH水平並不是一個協同的結果，當然這樣的結果可能是由於甲狀旁腺素的相對比較短的半衰期以及在血液中的不同存在形態（比如全段和片段、氧化和非氧化等），但是目前來看，還不能靠甲狀旁腺素來進行骨折風險的預測。沒有爭議的是，對於PTH已經升高的腎友（雖然這個升高的標準很不明確，所謂臨床「合理的」PTH水平越來越寬泛），使用西那卡塞在骨折風險方面還是有明顯獲益的。

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