子宮內膜癌治療必需知道的十件事

編譯：月下荷花

來源：腫瘤資訊

子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤，在女性癌症死亡病因中位居第6位。子宮內膜癌治療包括手術、化療和/放療，每種治療均需要姑息治療的協作，姑息治療不但可改善癥狀負荷，而且有助於進展期或複發子宮內膜癌治療的推進。美國Davidson教授在JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE雜誌上發文，介紹了子宮內膜癌治療過程中最需要了解的10件事，以指導醫師更好的臨床實踐。

Tip 1：子宮內膜癌並不相同

子宮內膜癌可分為2類，1型為1級和2級內膜樣腺癌，約佔所有子宮內膜癌80%，診斷時多局限於子宮內，侵襲性較差，預後較好，癌症發生與過多雌激素有關。2型較少見，侵襲性強，診斷時多為進展期，組織類型包括漿液性、透明細胞、癌肉瘤和3級子宮內膜樣腺癌，多見於老年女性，多數患者術後需要輔助治療。

Tip 2：進展期和高危早期子宮內膜癌可從化療獲益

手術證實為高危子宮內膜癌的患者，尤其是漿液性組織類型腫瘤，應給予輔助化療，化療在轉移性子宮內膜癌中也有重要作用。最常使用的化療方案含有卡鉑和紫杉醇，二葯均可產生劑量限制性骨髓抑制及疲勞表現。卡鉑高致吐，需給予止吐治療；紫杉醇致脫髮，多發生於第二周期化療；外周神經病也是紫杉醇副反應之一，必要時需調整劑量，通常停用後神經病不再加重，如持續加重需尋找其它病因；紫杉醇所致骨痛和肌痛可採用非甾體抗炎葯處理，抗組胺葯也可在一定程度上緩解癥狀。

Tip 3：術後最常見問題--淋巴水腫

癌症相關性淋巴水腫的發生機制很多，包括術中淋巴結切除、腫瘤壓迫或侵犯淋巴管、放療損毀淋巴系統。子宮內膜癌術中需切除盆腔和/主動脈旁淋巴結以評估疾病分期，然而盆腔淋巴結切除後，下肢淋巴水腫發生率達25%，導致疼痛和運動能力受損，生活質量下降。隨著前哨淋巴結採樣技術的發展，淋巴結清掃會有一定程度減少，術後淋巴水腫發生率可能會有下降。子宮內膜癌病患中肥胖者很常見，肥胖也是淋巴水腫的獨立風險因素。

術後放療的患者發生淋巴水腫風險最高，多發生於放療結束後2年內，醫師在治療淋巴水腫前應排除靜脈血栓，尤其單側下肢腫脹時。治療措施包括淋巴引流、物理治療、抬高肢體、使用彈力褲。淋巴水腫並不意味著需要限制體力活動，但在活動時應穿著彈力褲。

Tip 4：多數子宮內膜癌不推薦常規影像學隨訪

目前幾無數據支持常規影像學檢查可更早發現婦科惡性腫瘤複發，從而對生存或後續治療有正面積極影響。完成術後輔助化療和/放療後，患者每3-6個月規律隨訪一次。術後2-3年複發發生率最高，因此3年後隨訪間隔可延長。

與其它惡性疾病不同，子宮內膜癌複發多在陰道斷端，導致陰道流血或臨床可見或可觸及腫物，因此常規影像學隨訪檢查並非必需，如患者有相關癥狀或檢查結果提示疾病複發時可進行影像學檢查。完整的病史、細緻的體檢以及疾病複發相關癥狀的患者教育是最有效的發現婦科癌症複發的方法。

Tip 5：放療可用於輔助治療或複發/進展期疾病

子宮內膜癌手術後，可根據年齡、分期、腫瘤組織學和其它病理因素，如是否有淋巴血管侵犯或淋巴結轉移等因素評估複發風險。研究顯示，中高風險患者可從輔助化療、放療或二者聯合治療中獲益。

輔助性放療可減少局部複發，但並不改善總生存。根據患者風險因素，輔助性放療包括陰道近距離放療、外照射放療（EBRT）或二者聯合治療。陰道近距離放療的劑量主要分布於陰道斷端，這是最常見的複發部位。高危I或II期患者，採用陰道近距離放療與EBRT有相同的局部控制率，且副反應更少，生活質量更優。

進展期子宮內膜癌放療的作用仍不清楚，目前推薦在全身化療基礎上可輔以EBRT。最近有研究中比較了放化聯合治療與單獨化療，結果證實，放化聯合治療患者的陰道和淋巴結複發更少。目前子宮內膜癌最恰當的輔助放療仍有爭議，但大部分高危和進展期患者應接受放射治療。

Tip 6：治療相關絕經的處理

雖然子宮內膜癌主要發生於老年絕經後女性，然而年輕女性患病率正在不斷上升，25%為絕經前患者，5%患者診斷時年齡不足40歲，目前認為年輕患者子宮內膜癌的發生與肥胖有關。如上所述，子宮內膜癌的治療主流為手術治療，需行雙側卵巢-輸卵管切除，導致患者絕經，癥狀包括陰道乾澀、潮熱、缺少性慾、情緒變化。脂肪組織能產生雌激素，因此肥胖女性絕經癥狀會較輕。

年輕低危患者（I期1級），當有絕經癥狀時可考慮雌激素替代治療，並不增加複發風險。陰道途徑給予雌激素治療時全身吸收較少，對於只有陰道乾澀癥狀的患者是很好的選擇。對需要口服或經皮雌激素治療女性，推薦以最低控制癥狀劑量開始治療，如癥狀不能充分控制時再考慮加量。

中高危患者應避免雌激素治療。非激素藥物，如選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑和抗癲癇葯可有效控制癥狀。已證實帕羅西汀和文拉法辛對減少血管舒縮癥狀有效，甚至可與激素替代治療媲美。行為療法，如瑜伽、催眠、降低環境溫度、避免咖啡因也可治療輕微血管舒縮癥狀。

Tip 7：姑息治療控制複發子宮內膜癌癥狀

姑息性放療可用於緩解癌症相關癥狀，治療時多採用大分割，以減少治療時間，因此會增加遲發毒性，故最適合預期生存有限的患者。最常見急性副反應是疲勞，有時還會有陰道流血、疼痛和腎盂積水。總體而言，姑息性放療通常較為安全、耐受性好，治療後大部分患者主觀癥狀改善。

較少見的子宮內膜癌轉移癥狀如疼痛性骨轉移、脊髓受壓和腦轉移也可採用大分割放療對症治療。已接受過治癒性盆腔放療患者，盆腔複發癥狀治療時，應仔細調整放療劑量，放射野最好不覆蓋以往的放療區域。對即將死亡或有多處轉移癥狀的患者，不推薦姑息性放療，但陰道流血時除外。

Tip 8：盆腔放療的長期和短期副作用

醫師必需了解子宮內膜癌姑息放療副反應以便做出正確的處理。急性副反應多與靶組織腫脹和水腫有關，治療開始時即可出現。晚期副反應通常發生於治療後3個月，多由毛細血管受損、氧彌散減低導致組織纖維化所致。

胃腸道和尿路毒性是最常見的盆腔放療副反應。放療誘導直腸炎的癥狀是頻繁排出小量糞便或粘液，伴疼痛感，可給予糖皮質激素栓劑和硫糖鋁灌注。放療導致消化道潰瘍和毛細血管擴張時可發生出血，持續出血時可採用內鏡下氬等離子體凝固治療。噁心、腹痛腹瀉患者可能是慢性腸炎所致，應進行飲食評估，避免加重腸炎食物。抗腹瀉藥物，如洛派丁胺可有效減少放療相關腹瀉的排便次數。

放射性膀胱炎也很常見，多表現為排尿困難、尿頻和尿急。馬洛芬、戊聚糖多硫酸鈉和平滑肌松馳劑可用於治療上述癥狀。開始治療前推薦尿培養，因為放療後發生尿路感染風險增高。嚴重血尿時，可考慮電燒、氬等離子體凝固治療、高壓氧治療。

Tip 9: 靶向治療

轉移或複發子宮內膜癌的標準治療是採用卡鉑聯合紫杉醇的細胞毒性治療，然而這種治療並非治癒性。目前靶向藥物和免疫治療藥物正在臨床研究中，是最有前景的治療選擇。2017年帕博利珠單抗獲FDA批准治療進展期伴DNA錯配修復缺陷的子宮內膜癌，該葯會導致一系列免疫相關毒性，如肺炎、1型糖尿病、結腸炎、肝炎、垂體炎和甲狀腺疾病。根據副反應嚴重程度，可能需要暫停或永久停用帕博利珠單抗治療，並給予糖皮質激素治療。靶向mTOR和RAS/RAF/MEK途徑的藥物目前正在研究中。

其它治療包括內分泌治療，如孕激素、抗雌激素或芳香化酶抑製劑，大約25%患者可有治療反應，特別是1或2級內膜樣癌伴雌激素和孕激素受體表達增加時。內分泌治療通常耐受良好，無全身化療的副反應。最常見的毒性包括深靜脈血栓和肺動脈栓塞，對同時合併有其它致血栓風險因素的患者應用時應謹慎。

Tip 10：被忽略的性功能副反應

超過2/3子宮內膜癌女性治療後均報告有性功能障礙，然而對此真正關注的患者只有40%。性功能異常的嚴重程度變化較大，包括性交困難、陰道乾澀、性慾減低、缺少性高潮等。根據不同癥狀可給予不同治療，包括陰道潤滑劑、低劑量陰道雌激素、盆底物理治療、性心理治療和陰道擴張。了解上述癥狀對改善患者生活質量會有很大幫助。

結語

子宮內膜癌的發生率正在不斷上升，進展期疾病的生存率呈下降趨勢，因此迫切需要多學科協作改善患者生活質量與生存時間。雖然進展期患者的癥狀負荷更高，可從姑息治療中獲益，但早期疾病患者的淋巴水腫、絕經等癥狀也會獲益於姑息治療，同樣不可忽視。只有不斷加強各階段疾病患者及時而有效的姑息治療，才能真正改善患者生活質量。

參考文獻

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29649395

責任編輯：腫瘤資訊-賈老師

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