基層內科醫生的覺醒之路
在基層醫院工作十餘年了，從一個懵懂無知的醫學院畢業生到一名自我感覺良好的大內科醫生，再於工作10年後痛苦的開始向心血管內科發展。最初我還有些抵觸，認為基層內科應該是全科的模式。隨著學習的深入，我覺得沒有一定深度的專科學習，大內科模式很難提供哪怕僅是合格的醫療服務。
剛參加工作時，想做外科，在一家三甲醫院外科輪轉，拉鉤縫皮，偶爾帶教老師也放手給做個闌尾切除的荷包縫合。某日一心內科老師來會診，具體內容記不清了，大概是會診時給外科醫生講了一堂小課，瞬間感覺內科醫生好厲害，第二個月我就要求轉到心內科去了。到了心內科也確實跟了一位敬業的老師，還遇到一位愛學習的師兄。當初一起看過的幾個病人到現在還記憶猶新，一個難以控制的高血壓（美托洛爾停葯後的反跳），一個以為無藥可救的急性左心衰（居然活了），一例明確診斷卻無法醫治的主動脈夾層（當年無錫不能治療，在上海等候手術時死亡），還有一例不明原因的發熱（成人Still病）。當初為了搞清楚一個問題，帶教老師和我一起脫了白大褂到醫藥書店去翻書找答案。工作前幾年的知識大多是那段時間積累的，這些知識積累也讓當時沉迷於CS的我，在僅突擊複習十天的情況下以超過分數線一百多分的成績通過了執業醫師考試。
後來回自己醫院上班，到內科工作沒多久，在基層還沒有主動脈夾層概念時，明確診斷了一例主動脈夾層，很有成就感。當年農村醫保報銷比例低，還有很多自費患者，來醫院看病的很多患者病情確實比較嚴重，經過診治後好轉，我也感覺良好。內、兒科疾病都看，大咯血、呼衰、心衰、消化道大出血、胰腺炎、肝硬化、腦卒中、酮症酸中毒、有機磷中毒、猩紅熱、哮喘等等。自以為工作能力還行，有時科里聊天說三甲醫院的專科醫生也未必能勝任基層內科的工作，我也有些贊同，現在想想真是無知到可笑！
隨著居民收入和醫保保障水平的提高，2009年以後基層醫院內科病人開始明顯增加，門急診經常爆滿，住院的床位也需要預約。最多的時候我們兩個病區連續保持預約狀態九個月。
收治的病人也五花八門，不明原因的持續咳嗽、突發的眩暈、晚期腫瘤的姑息治療常常會佔據一定數量的床位，治療當然就是抗感染、活血、營養支持之類的。
咽痛流涕後的乾咳可以持續數十天，使用抗生素沒有明顯效果，激素卻能使癥狀迅速好轉。當我知道了感冒後咳嗽這個診斷時，好像開了作弊器一樣，久治不愈的咳嗽，我往往能藥到病除。
突發眩暈的患者視物旋轉、嘔吐很痛苦，而給了活血的補液，幾天內就神奇的好轉了，我還有些治療效果很好的成就感。當了解了耳石症這種疾病後，我才知道醫生並沒有發揮太大的作用，而耳石症在急性眩暈中佔到了90%。我可能是醫院裡第一個嘗試用手法複位治療位置性眩暈的醫生。由於我選了心內科方向，沒有在這方面的繼續下去，不過神經內科的同事已經意識到這個問題，並成功的手法複位了多例患者，還是讓我感到欣慰的。
曾經有一位90歲晚期食管癌患者，食管完全梗阻，頸部長出一腫塊，疼痛難忍，市級醫院拒收。來我科住院後，予頸部膿腫切開引流，營養支持十天，仍滴水不進，家人已準備後事了。第11天起患者進食牛奶、米湯，胃納漸增，精神大好，家屬皆謂我醫術高明。如果剛參加工作時，我也會得意一陣子。而工作幾年之後的我知道不過是癌組織壞死脫落致食管再通而已，只能苦笑。
當我開始反思之前的職業生涯時，沮喪的發現自己除了混成一個能說會道的臨床老油條之外，在專業上收穫甚微。我感覺自己沒有對任何一種疾病有比較透徹的理解。雖然在「jiansuo.net」的時候就關注丁香園了，但在論壇里的病例討論中，我很難插得上話。我們的日常工作就是對著教科書依葫蘆畫瓢，這還算是好的，至少有跡可循。不少人還停留在「某醫院某專家是就是這麼做的」「我們一直就是這樣做的，效果挺好」的盲從狀態。在外面先進的醫院已經在循證醫學的大海里揚帆起航時，我們還在經驗醫學的小池塘里捉魚摸蝦。
隨著微博的興起，眾多優秀的醫生開始做醫學自媒體，其中對我影響較大的有棒棒醫生追求得「純凈醫學」，李清晨對醫學人文的反思，小兒外科裴醫生的兒科循證理念的推廣。我開始重新認識醫學，醫脈通的臨床指南給了我充足的學習材料，當時的熱情讓我能像看小說一樣閱讀臨床指南，連續幾個小時都不會覺得枯燥。在我上大學期間還沒有循證醫學這門課，對統計學和流行病學也只懂點皮毛，畢業後在基層接觸不到科研，也基本上還給老師了。
通過閱讀指南，我知道了專家的個人經驗並不可靠，專家共識的也不過是C級證據。沒有經過嚴密設計和隨訪的診療經驗沒有價值，比如老中醫看了再多的病人，也不可能從中獲得多少有價值的經驗，沒有科學的思維方法，所謂的經驗豐富不過就是錯誤的不斷重複。
比如我們基層看了很多的小兒高熱驚厥，處理一般就是吸氧、建立靜脈通道、冰塊物理降溫、壓舌板裹上紗布防止舌咬傷甚至肌注安乃近和苯巴比妥或水合氯醛灌腸，有些年輕醫生對被這種嚇人的癥狀感到恐懼，在抽搐未緩解的情況下匆忙的轉走患兒。對於醫生和護士也許會為掌握了這樣的技能而沾沾自喜，患兒也往往能癥狀好轉。通過學習，我了解到高熱驚厥並不是與高熱有關，退熱治療並不能預防其發作，在指南中也改名為「熱性驚厥（FS）」。我告訴急診科的護士，我們的處理大多數是無效甚至有害的。掐人中和物理降溫沒有意義，而且會刺激到患兒。撬開牙關不能預防舌咬傷，可能傷害牙齒，如果紗布脫落甚至有導致窒息的風險。按住抽搐的孩子打補液，可能會導致肌肉拉傷，地西泮才是止驚的一線用藥，而安乃近國外更是禁用已久。她們會驚訝於我的處理，就看著孩子側身抽搐，只安慰家屬，卻不去做那些「常規操作」。
隨著間斷的學習（沒有毅力，只憑興趣，不能「不斷」，只能「間斷」），我發現要好好的看一個病必須掌握非常多的相關知識。比如基層常見的高血壓，因為太常見，給一般人的感覺似乎只要是個內科醫生都會看。其實，從閱讀40多頁的《2010中國高血壓指南》開始，我的感覺就彷彿是在爬一座座連綿不絕的大山。
當對高血壓的診斷治療有了一定認識後，想進一步了解這幾年的進展和中國指南的靠譜程度，再去讀2013歐洲高血壓指南和2014美國JNC8的。感覺掌握了很多知識，但一上臨床還是覺得不能得心應手的運用。從理論到實踐還是有個過程的，中國的傳統是中庸，做事只要差不多就行了，「你好我好大家好才是真的好」，嚴格執行指南是不可能的。更何況基層患者整體的經濟狀況、文化水平和依從性都不是很好，有時甚至讓我這種在基層摸爬多年的「臨床老油條」都無可奈何。
再讀了2014中國基層高血壓指南和患者教育指南，認識到到很多情況不是教條的用藥就能解決的，患者教育、生活方式改變、依從性跟不上的話，單用降壓藥是不行的。
再看《2013中國難治性高血壓診斷治療專家共識》，明確了難治性高血壓的處理思路，是我更加重視繼發性高血壓的鑒別診斷以及其他因素（如藥物、焦慮、睡眠呼吸暫停等）對血壓的影響。而鑒別繼發性高血壓並非易事，我又重新打開內科教材，重新學習睡眠呼吸暫停、皮質醇增多症、原發性醛固酮增多症等疾病。在臨床上也開始嘗試開展動態血壓監測、地塞米松抑制試驗、原醛的藥物洗脫等。
即使閱讀了不少資料，還是有不少困惑。比如動態血壓除了用於排除白大衣高血壓和發現隱匿性高血壓外似乎用處不大。很多查出來的非杓型高血壓、反杓型高血壓以及血壓晨峰，試著調整服藥時間，似乎效果不明顯。在參加會議時請教了專家，知道了還是要通過增加藥物種類或劑量才能控制。看到棒棒醫生去阜外醫院高血壓了參觀的那篇「到此為止」，早交班時教授問他高血壓的藥物的起效時間和半衰期。我也開始關注高血壓的時間治療學，有時試圖通過使用中短效葯來控制幾個小時的血壓高峰，但又不知道這樣做的效果和對預後的影響。
在關注了精神因素的影響後，我通過使用安眠藥和抗焦慮葯控制了幾例難治性高血壓。也發現了幾例原醛、皮質醇增多症、睡眠呼吸暫停的引起的高血壓。
但新的問題出現了，有兩例確診的皮質醇腺瘤患者術後出現了明顯的疲勞乏力納差等不適感，複查皮質醇已經降至正常，患者反覆就診於多家三甲醫院，沒有得到有效的治療。我也陷入迷茫當中，在基層遇到問題基本上只能單打獨鬥了，沒有經驗豐富的同事可以請教，治療上也走了一些彎路。後來隨訪患者，得知在上海瑞金醫院的專家給予糖皮質激素治療後癥狀好轉。我才知道原來皮質醇腺瘤術後是需要激素替代治療的。
其實高血壓方面還有些問題對我們基層醫生是陌生的。比如在上海進修期間，我發現不少冠脈造影的患者袖帶測出的血壓和穿刺動脈直接測得的血壓有明顯的差距。我想假性高血壓的患者在臨床上其實是不少的，這些患者往往是高齡患者，如果臨床上不分青紅皂白給予降壓治療，無疑會增加患者的風險。如何在日常診療中鑒別出這些患者也是新的問題。前段期間丁香園分享了一例降壓後少尿、腎功能惡化的高血壓患者，醫生從胸片上的蛛絲馬跡，進一步檢查，最後明確是主動脈離斷。而要理解主動脈離斷這個疾病就和理解房缺一樣，涉及到胚胎學的知識。
即使高血壓這樣的常見病，要想給予準確的診斷和規範的治療，需要豐富的知識。基層的內科醫生沒有精力也沒有能力通曉大內科所有系統的疾病。當然也有天分高又勤奮的醫生有著很好的綜合能力，但這樣的醫生幾乎是不可能到基層內科這樣的平台上來的。如果基層內科還以大內科通科診療的形式開展工作，診療質量必然不高，很容易在所謂的「保肝、活血、清熱」的治療中迷失方向。
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