卵巢癌治療中必需知道的十件事

編譯：月下荷花

來源：腫瘤資訊

卵巢癌是常見惡性疾病，是導致女性因癌症死亡的第4大病因。因為缺少有效篩查方法和有特徵性的早期癥狀，進展期卵巢癌很常見，5年生存率只有45%。晚期卵巢癌患者診療中需要大量姑息治療以減輕癥狀負荷，並推進治療進行。美國Davidson教授在JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE雜誌上發文，介紹了卵巢癌眾多姑息治療中最重要的10件事以指導醫師臨床實踐。

Tip 1：卵巢癌是一組異質性疾病

多數卵巢癌起源於上皮細胞，分為I型和II型，預後完全不同。I型包括低級別漿液性腫瘤、內膜樣腫瘤透明細胞腫瘤和移行細胞腫瘤，多發生於年輕女性，診斷時分期較早，通常較為惰性，I型低級別漿液性癌的生存時間為90.8個月，是高級別漿液性卵巢癌（HGSOC）的2倍余。II型包括高級別漿液性腫瘤和子宮內膜樣腫瘤，多發生於老年女性，診斷時多為晚期，5年生存率不足50%，伴BRCA1/2突變者易發生II型卵巢癌。

不同類型的卵巢癌對選擇治療非常關鍵。I型卵巢癌多為惰性，化療並不是最恰當的治療，手術和靶向激素受體或特異性突變靶點的治療更合適。由於I型卵巢癌生存時間長，需要長期治療，因此更需要長期姑息治療以控制治療相關癥狀。激素治療低級別卵巢癌的副作用相對較少，多為輕度噁心嘔吐、潮熱和關節痛。

II型卵巢癌的主要治療手段是手術和化療，疾病複發時化療多持續應用至疾病進展或出現不可接受毒性。手術治療時需切除卵巢癌累及的組織和器官，如部分腸道切除、橫膈膜剝離、脾切除或部分肝切除。II型卵巢癌診斷時分期多較晚，患者會更多獲益於整體治療的統籌安排。

Tip 2：紫杉醇聯合鉑劑化療毒性可預測

含有卡鉑和紫杉醇的雙葯化療仍是HGSOC的一線基石治療，醫師要特別關注卡鉑所致疲勞和骨髓抑制副作用，可能需要延期化療或輸血治療；卡鉑還可導致過敏反應，多在輸注數分鐘內發生；卡鉑為高致吐性，需要預防性使用止吐藥物。紫杉醇可致脫髮，多發生於第二周期治療；外周神經病影響生活質量、運動時需要減低劑量；骨痛和肌痛相對較少見。

Tip 3：化療給葯途徑不同副反應不同

部分患者可經腹腔內化療以增加腹腔內化療藥物濃度和接觸時間，同時減少正常組織的化療暴露。適合腹腔內化療的患者因素包括手術時減瘤必需充分，一般狀態良好，血清肌酐和白蛋白正常。腹腔內（IP）化療需要在腹腔內置入IP港，可在卵巢癌手術時放置或單獨手術放置。以往數據顯示，IP化療能改善總生存（OS），不過近期研究提示生存獲益較為有限。

IP化療的副作用與靜脈化療相似，不過更多患者出現3-4級疲勞和腹痛以及胃腸道、血液學、代謝和神經事件。IP化療過程中及化療後3-6周內，患者體力和功能評分下降，腹脹明顯，神經毒性可持續達12個月。IP化療毒性多不會隨時間延長而改善，因此副作用會限制患者完成全療程IP化療。由於IP化療的侵襲性，推薦接受IP化療患者接受癥狀姑息治療以更好的改善生活質量。

Tip 4：獨特的靶向治療副作用

目前FDA已批准多種靶向藥物用於複發卵巢癌的治療，因為HGSOC細胞毒性治療已接近平台。越來越多患者可能接受貝伐珠單抗和PARP抑製劑治療，因此醫師應當知道相關藥物的短期與長期副反應。貝伐珠單抗為抗血管生成單克隆抗體，靶向VEGF，可用於卵巢癌一線、維持與複發時的治療。最常見3-4級毒性是高血壓，發生率15%，通常較容易控制。少見但卻可危及生命的副反應包括腸穿孔（3.2%）、出血（6.9%）、動脈（2.6%）和靜脈（10.6%）血栓、瘺（＜1%）、傷口癒合不良（15%）和後部可逆性腦病綜合征（＜0.5%）。

目前共有3種PARP抑製劑用於BRCA1/2突變HGSOC，包括奧拉帕利、魯卡帕尼和尼拉帕尼，3種藥物雖然作用機制相同，但副作用並不相同。3–4級貧血是奧拉帕利和魯卡帕尼最常見副反應，發生率分別為18%和25%，血小板減少主要發生於尼拉帕尼，發生率29%。其它3-4級毒性包括腹痛（奧拉帕利8%）、疲勞（魯卡帕尼11%）、和中性粒細胞減少（尼拉帕尼20%）。因為PARP抑製劑臨床應用時間尚短，長期副作用尚不明確。

Tip 5：侵襲性手術減低腫瘤負荷可帶來生存獲益

卵巢癌細胞減滅術後的殘留腫瘤負荷是唯一可影響臨床結果的可變因素，良好的減滅術時殘留疾病應≤1cm，完全減滅術則應無肉眼可見殘留疾病。切除所有肉眼可見疾病可延長生存，是細胞減滅術的目標，然而也會帶來一系列併發症，甚至影響化療進行。例如，良好的減滅術可能需要部分切除腹部受累器官，如腸道、脾和肝，導致相應的不良結果。營養狀態不佳、近期血栓病史或手術效果欠佳患者可能會獲益於新輔助化療（NACT），然後再嘗試細胞減滅手術。

研究顯示，接受過專科訓練的婦瘤科醫師完全細胞減滅術的執行率高於普通婦科醫師和外科醫師，患者因此會有更好的預後以及OS改善。因此在接診術後卵巢癌患者時，應仔細閱讀手術記錄以明確手術是否為良好的細胞減滅術。

Tip 6：術前還是術後化療

是先進行新輔助化療還是先進行手術治療並不是簡單的決定，患者與醫師的討論是決定最佳治療的組成部分。以往進展期卵巢癌的主流治療方式是手術後進行化療，但近期研究證實，NACT對PFS（無進展生存）和OS的影響不遜於手術。SGO和ASCO推薦圍手術期風險高的患者或較低可能獲得良好細胞減滅術的患者應接受NACT治療。圍手術期併發症和死亡的風險因素包括老齡、多種慢性疾病、營養狀態差、一般狀態差、新診斷的靜脈血栓。此類患者應先行NACT，再行細胞減滅術，可以降低死亡率和併發症，並縮短住院時間。

Tip 7：鉑劑是否敏感決定治療與預後

HGSOC患者的標準化療方案為鉑劑聯合紫杉類的雙葯治療，對鉑劑治療的初始反應分為三類：鉑敏感、鉑耐葯和鉑難治。複發疾病的治療選擇需依據含鉑化療完成時間至複發時間的間隔，即依賴無鉑治療間隔（PFI）。鉑敏感疾病，PFI≥6個月，鉑耐葯為完成含鉑治療後緩解時間＜6個月，鉑劑治療過程中出現疾病進展為鉑難治性疾病。

研究顯示，含鉑化療和複發之間的間隔時間與再次含鉑治療是否有效相關，多數患者最終會發展成為鉑耐葯，鉑耐葯後通常需接受單葯非鉑治療。雖然卵巢癌治療不斷進展，但鉑耐葯疾病的預期OS不足1年。通常對複發性鉑耐葯卵巢癌而言，化療只是一種姑息治療手段，其最終目標是延遲疾病進展並改善生活質量。

Tip 8：隨訪

多數卵巢癌患者在完成化療的1-2年內複發，NCCN和SGO推薦隨訪時主要採用癥狀評估和體格檢查。大部分複發發生在盆腔，部分患者可表現為上腹部或腹部疾病癥狀，此時需要影像學檢查，尚無充分證據支持常規CT、PET或MRI的隨訪檢查。CA-125或其它腫瘤標誌物如HE4亦可採用，疾病診斷時CA-125即有升高的病例中，隨訪CA-125最有幫助。尚無任何證據支持頻繁影像學和腫瘤標誌物篩查可改善患者生存。當癥狀或體征懷疑複發時，可行盆腹胸腔CT和/或CA-125檢查。

Tip 9: 複發後是否還需要手術

卵巢癌複發後是否進行第二次細胞減滅術仍有爭議。根據回顧性研究，只有部分患者適合複發時再手術治療，此類患者包括鉑敏感疾病（尤其無病間隔＞12個月）、有限的複發部位、無腹水和廣泛播散、一般狀態良好。與初始手術相似，再次手術前也需進行術前評估，只有手術可能獲得無肉眼殘留病變時才適合再次手術。多項研究證實不理想的再次細胞減滅手術獲益有限，因此推薦不能獲得良好細胞減滅手術的患者應行姑息性化療。

Tip 10：惡性腸梗阻時姑息手術的作用

卵巢癌患者發生惡性腸梗阻的概率高於其它惡性疾病，尤其在複發時，腸梗阻多為卵巢癌的終末病程事件。治療應以姑息性治療為主，主要解決噁心嘔吐、腹痛等癥狀。部分患者可行姑息性手術切除腫瘤或造口來緩解梗阻，然而手術死亡率和併發症發生率高，且獲益時間短，OS改善有限。姑息性手術禁忌症包括：瀰漫性多節段梗阻；大量腹水；累及胃、12指腸或近端迴腸。其它不利於手術的因素包括疾病快速進展、化療耐葯和明顯的低白蛋白血症。無論是否行姑息性解除腸梗阻手術，均需要仔細評估患者狀態、治療目標以及總的預後，然後再做出正確的治療決定。

結語

卵巢癌是致死性較高的婦科惡性疾病，自診斷到死亡始終伴隨著大量癥狀負荷，不同病理類型卵巢癌的癥狀負荷和治療毒性亦完全不同。II型卵巢癌、鉑劑耐葯卵巢癌和接受IP化療的卵巢癌癥狀負荷最大，從常規姑息治療中獲益最多，需要多學科合作才能更好的處理癥狀負荷。

參考文獻

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29319389

責任編輯：腫瘤資訊-賈老師

版權聲明

版權屬腫瘤資訊所有。歡迎個人轉發分享，其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有內容，須獲得授權，且在醒目位置處註明「轉自：良醫匯-腫瘤醫生APP」。

28個腫瘤相關臨床試驗招募患者

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！