幽門螺桿菌感染的輕度萎縮性胃炎的內鏡診斷準確性

Takuma Okamura, et al. Accuracy of Endoscopic Diagnosis for Mild Atrophic Gastritis Infected with Helicobacter pylori.Clin Endosc. 2018 Apr 26. doi: 10.5946/ce.2017.177.

隨著幽門螺桿菌感染與胃癌發展之間關係的建立，及時發現和根除幽門螺桿菌可以預防這一疾病的發生。具體來說，當胃黏膜輕度萎縮時，幽門螺桿菌感染的治療可能更有效地預防胃癌的發生，因為胃癌發生風險隨著黏膜萎縮的進展而增加。

在內鏡檢查過程中，除了發現胃癌和胃十二指腸潰瘍等疾病外，評估幽門螺桿菌感染狀況也很重要。因此，研究報道了許多與感染狀態相關的內鏡檢查結果，但這些研究並沒有提及胃黏膜萎縮的程度。內鏡下輕度萎縮的患者，即Kimura-Takemoto分類系統中C-0或C-1水平，可能缺乏幽門螺桿菌感染的特徵性內鏡檢查表現，與未感染的狀態極其相似。 如果臨床醫生將這些患者誤診為幽門螺桿菌陰性，他們可能會錯過根除治療的最佳時機。

本研究評估了在輕度萎縮的幽門螺桿菌感染的患者中，內鏡診斷的準確性，並試圖找出導致準確診斷的關鍵內鏡下特徵性表現。

材料和方法

▌研究設計

40名來自長野縣8個不同機構的內鏡操作者被納入此項研究。對其他臨床發現未知，參與者依據50例隨機給出的幽門螺桿菌陽性或陰性病例的內鏡圖像，從而判斷幽門螺桿菌的感染狀態（陽性或陰性），從已建立的內鏡特徵列表中選擇多個內鏡表現作為判斷的依據。每個病例都有6張內鏡圖像，分別是胃竇、胃角、胃體下部胃小彎和胃大彎，胃體上部胃大彎和賁門（圖1）。所有的內鏡都是使用普通內鏡或高清晰度內鏡的電子內窺鏡系統。以下19個先前報道過的特徵性內鏡下表現為操作者提供了選擇：萎縮，瀰漫性發紅，小凹增生性息肉，地圖樣發紅，黃色瘤，高鐵血色素，紅色條紋，腸上皮化生，黏膜腫脹，片狀發紅，局限性糜爛，褶皺增大，粘液粘稠，胃底腺息肉，斑點樣發紅，多發白色、平坦隆起性病變，集合靜脈（RAC）規則排列，結節和隆起型糜爛。在試驗前，每一項發現都得到了充分的解釋，以使參與者對內鏡發現的理解標準化。研究方案經信州大學倫理委員會批准（批准編號為3412）。

圖1. 幽門螺桿菌陽性病例（30歲男性）A-F分別為胃竇、胃角、胃體下部胃小彎、胃體下部胃大彎、胃體上部胃大彎以及賁門

▌患者

在信州大學醫院2010年4月至2016年1月期間進行內鏡檢查的患者中，25名幽門螺桿菌感染，並且根據Kimura-Takemoto分類為C-0或C-1型胃黏膜萎縮的患者，被2位具有經驗的日本胃腸病內鏡協會的內鏡專家發現，併入選為幽門螺桿菌陽性組。在C-1中萎縮性黏膜被限制胃竇，而在C-0中則沒有萎縮。同一時期，25名年齡和性別匹配的幽門螺桿菌陰性患者也被選擇進入陰性組。服用質子泵抑製劑、非甾體類抗炎葯、類固醇或抗血栓藥物的患者被排除在研究之外，如胃或十二指腸潰瘍，或胃手術導致的疤痕。

▌確定幽門螺桿菌

幽門螺桿菌的感染狀態是在組織學、培養和Hp血清免疫球蛋白G抗體的基礎上確定的。假如一個或多個測試結果呈陽性，則認為幽門螺桿菌感染是存在的。在這項研究中，幽門螺桿菌陰性的患者被定義為未感染Hp，在組織學和培養樣本中均為陰性，既沒有萎縮也沒有腸化生，以排除自然根除的個體或海爾曼螺桿菌屬感染的病例。

▌數據分析

利用Mann-Whitney U 檢驗，計算和分析準確率、陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV）。使用皮爾森檢驗確定相關係數和p值。p值小於0.05被認為具有統計學意義。統計分析使用的軟體是StatFlex 6.0版本。

結果

▌內鏡檢查者和患者的特徵

內鏡檢查經驗的中位時間為7年（範圍為1-35年）。在內鏡專家中，有22名（55%）是經職業認證的日本胃腸內鏡學會的成員。幽門螺桿菌陽性患者的平均年齡為36歲（範圍為15-72歲），而幽門螺桿菌陰性受試者的平均年齡為35歲（範圍為16-70歲）。每個小組由9人組成（36%）。

▌幽門螺桿菌感染狀態內鏡診斷的準確率

內鏡診斷總的平均準確率為67.3%。PPV和NPV分別為73.7%和67.2%。在有經驗的和受培訓的內鏡檢查者之間沒有發現統計學差異（總的來說：68.9%與65.3%，p=0.089；PPV：75.4% vs. 71.5%，p=0.163；NPV：69.1% vs. 64.9%，p=0.066），診斷準確率與內鏡經驗水平之間的相關性也不具有統計學意義（R2=0.022)。

▌內鏡發現

在提供的19個特徵中，最常被選擇的內鏡表現是RAC（59.0%），萎縮（45.1%）和紅色條紋征（21.7%），它們的診斷準確率分別為67.4%、64.5%和73.0%。結節的準確率最高（89.3%），其次是粘膜腫脹（76.6%；圖2)。將結節或粘膜腫脹平均選擇的次數作為閾值，20名內鏡檢查者選擇至少其中一個特徵並較平均值更頻繁，也就是，結節≥5次或粘膜腫脹≥6次，這樣的診斷準確率明顯高於其他內鏡檢查者(70.8% vs . 63.8%，p= 0.008)。

圖2. 內鏡特徵圖：A：胃竇結節；B：胃體下部大彎處黏膜腫脹

討論

本研究表明，在輕度萎縮性胃炎患者中，幽門螺桿菌感染狀態的內鏡診斷準確性約為67%。因此，準確的內鏡診斷是困難的，而且不依賴於有經驗的狀態或多年的內鏡經驗。

過去已報道了許多與幽門螺桿菌感染狀況有關的內鏡下表現。在這些發現中，RAC被描述為Hp陰性的正常胃的內鏡特徵，其診斷準確率＞90%。萎縮的改變也被認為是幽門螺桿菌感染的一個顯著特徵。在目前的研究中，儘管許多內鏡專家選擇RAC和萎縮作為他們判斷的依據，但這些發現的準確性僅僅是出於各種原因。例如，RAC檢查在整個胃體中進行，特別是胃體下部胃小彎處，但是RAC陽性的幽門螺桿菌感染的輕度萎縮胃黏膜，可以表現為胃竇處的炎症。此外，在沒有組織學萎縮的情況下，正常的胃竇和胃體之間的顏色略有差異，所以內鏡檢查者可能會誤以為正常的黏膜是萎縮的胃竇黏膜。

在本研究中，結節和黏膜腫脹的診斷準確率很高。結節的特徵性組織學表現通常被認為是淋巴濾泡的增生。這種結節在兒童的胃中更常見，也可能是幽門螺桿菌感染的早期特徵。雖然成人中也有結節，萎縮在青春期發展，在輕度萎縮的成年患者中可以觀察到從結節到萎縮的中間期。因此，結節對成人和兒童所造成的影響可能不同。此外，較萎縮性胃炎而言，結節的濾泡更大，濾泡位置更表淺。在向萎縮過渡的階段，由於淋巴濾泡直徑和位置的變化，與兒童時期相比，結節的表現可能並不明顯。之前的一項研究顯示，結節開始從胃竇消失，變為分散型或其他形式的黏膜萎縮。因此，內鏡檢查者應仔細檢查輕度萎縮患者的特徵性結節，尤其是在切線方向，包括胃角以及胃竇前後壁。

黏膜腫脹是軟而厚的，內鏡下表現為凸凹型黏膜，組織學表現為炎性細胞浸潤和黏膜水腫。據報道，以這些特徵來鑒定胃黏膜中幽門螺桿菌感染的陽性預測值較高。由於黏膜腫脹通常在胃體比在胃竇更容易識別，臨床醫生應謹慎地檢查胃體黏膜。因此，更密切關注結節或黏膜腫脹的內鏡檢查者的診斷準確性明顯高於其他內鏡檢查者。對這些發現的仔細評估將有助於在輕度萎縮的患者中正確診斷幽門螺桿菌感染的狀態。由於更頻繁地選擇結節和黏膜腫脹的內鏡專家不夠多，所以沒有得出統計學上的差異（沒有顯示數據）。需要更多的參與者進行額外的研究。本次研究中，瀰漫性發紅、紅色條紋征、胃底腺息肉和點狀發紅的診斷準確率均＞70%。在實際的內鏡檢查中，幽門螺桿菌感染狀況的綜合判斷依賴於對結節、黏膜腫脹以及上述表現的評估。我們因此在所有的特徵中詳細闡述了其中2個內鏡表現，在檢查過程中尤需注意仔細觀察。為提高診斷準確性，應對其中一個或兩個結果進行評估，儘管需要進一步的研究來證實這一點。

幽門螺桿菌感染的胃黏膜萎縮隨著年齡的增長而進展，輕度萎縮的患者往往是年輕的；本研究中，幽門螺桿菌陽性組的中位年齡為36歲。雖然已知的分化型胃癌的風險隨著萎縮變化的進展而增加，而未分化型胃癌在黏膜非萎縮或輕微萎縮且年輕患者中更為常見。因此，在較年輕的時候，根除幽門螺桿菌被認為是預防分化型和未分化型胃癌的有效手段。此外，在青年時期，根除幽門螺桿菌，可以遏制其對下一代的傳染。為了有效地減少胃癌的發生，仔細觀察關鍵的內鏡特徵，發現幽門螺桿菌陽性患者，對於那些幽門螺桿菌感染率較低且萎縮程度較輕的年輕人來說是至關重要的。

目前的研究有幾個局限性。首先，參與內鏡檢查的人數和樣本量相對較小。由於每次分析只使用了6張圖片，一些可能已存在的表現無法被評估。需要額外的有效性研究來支持我們的結論。其次，我們只使用了傳統的白光內鏡來評估內鏡特徵表現。採用靛胭脂染料進行色內鏡檢查，能提高結節和黏膜腫脹的診斷準確率，同時放大內鏡檢查對幽門螺桿菌感染狀態的判斷更精確。加入這些方法，診斷準確率可能會進一步提高。第三，本研究不包括幽門螺桿菌根除的病例。儘管胃癌可在根除後發生，但在根除後，輕度萎縮性胃炎致癌是極其罕見的。因此，準確地在輕度萎縮的患者中診斷出幽門螺桿菌感染而非根除的病例的臨床意義很大。

總之，對輕度萎縮性胃炎的患者，仔細觀察其結節和黏膜腫脹可能會提高幽門螺桿菌感染狀態的內鏡診斷準確性。早期發現幽門螺桿菌感染的年輕患者，及時根除，可預防胃癌的發生。

翻譯：陳梅紅 編輯：葉峰

作者：消化客 來源：江蘇省人民醫院消化科

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